腹腔镜下阴道旁侧缺陷修补术研究进展

腹腔镜下阴道旁侧缺陷修补术研究进展

冯越 1 ，黎国伟 2

（ 1. 珠海市妇幼保健院，珠海， 519000 ； 2. 广东省中医院珠海医院，珠海， 519000 ）

摘要：阴道旁修补术可分为经腹腔镜、经腹或经阴道三种入路，其中腹腔镜入路应用时间短，国内外研究少，且各研究成功率差异较大。通过腹腔镜阴道旁修补术与另两种入路的阴道旁缺陷补术、阴道前壁修补术、前盆重建术、腹腔镜Burch手术等对比，对其研究现状进行综述。

关键词：腹腔镜 阴道旁缺陷 阴道旁侧缺陷修补术

Application of Laparoscopic Paravaginal Defect Repair

ABSTRACT: There are three approaches of paravaginal defect repair: the laparoscopic, transabdominal and transvaginal approach. The application of laparoscopic paravaginal defect repair is shortest. The studies are lack in and out of China and the success rates of each study are quite different. The aim of this study is to review the application of laparoscopic paravaginal defect repair surgical technique by comparing the laparoscopic approach with the other two approaches of paravaginal defect repair, anterior colporrhaphy , anterior pelvic

reconstruction, and the laparoscopic Burch surgery.

Key words: Laparoscopy, Paravaginal Defect, Paravaginal Defect Repair

盆腔脏器脱垂为女性常见疾病。盆底三水平理论和三腔室理论[1]被广泛认可并应用于临床中。根据三腔室理论，可将女性盆腔器官脱垂可分为前、中、后盆腔脏器脱垂，其中以前盆腔脏器脱垂最为常见，发生率分别为后盆腔脏器脱垂2倍和中盆腔脏器脱垂3倍[2]。前盆腔脏器脱垂指阴道前壁脱垂伴或不伴有膀胱或尿道脱垂。按耻骨宫颈筋膜断裂的部位不同, 可将前盆腔缺陷分为阴道旁侧缺陷、横行缺陷、中央缺陷和远端缺陷，约66%前盆腔脏器脱垂者存在阴道旁侧缺陷[3]。

1.阴道旁侧缺陷的发病机制

阴道旁侧缺陷指耻骨宫颈筋膜与侧方盆筋膜腱弓（白线）撕脱导致阴道前壁侧方脱垂。盆筋膜腱弓起自耻骨联合后侧方2-3cm，附着于耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌表面，与肛提肌腱弓并行，向后附着延伸至坐骨棘，对于维持膀胱、膀胱颈、尿道的位置有重要作用。阴道旁侧缺陷发病机制可分为三种：一、盆筋膜腱弓从肛提肌及闭孔内肌表面撕脱；二、盆筋膜腱弓仍与骨盆侧壁相连，但耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓分离；三、盆筋膜腱弓一部分与骨盆壁相连，另一部分与耻骨宫颈筋膜相连[4]。亦有研究按盆腔筋膜缺陷与盆底肌肉缺陷的不同进一步分类[5]。盆腔筋膜缺陷型为阴道侧壁与盆腔侧壁间的盆腔筋膜缺陷，按此类盆腔筋膜完全撕脱或不完全撕脱于盆腔侧壁、或被拉伸延长分为三种。肌肉缺陷型为盆底肌肉功能或结构缺陷，亦可分为三种，分别为：肛提肌腹侧部分在耻骨与盆筋膜腱弓的肌肉附着处之间撕裂；肛提肌背侧部分在盆筋膜腱弓的肌肉附着处后方撕裂；肌肉功能障碍导致肌肉移位，使阴道侧沟消失，但总的盆底解剖结构未受影响。一名阴道侧旁缺陷患者可同时合并多种盆筋膜缺陷型和（或）肌肉缺陷型缺陷。

2.阴道旁侧缺陷的体格检查特点

阴道旁侧缺陷的体格检查的特点为：检查者于患者阴道内用手指沿阴道侧壁向耻骨支方向向上顶起阴道, 阴道侧壁抵抗力消失,部分患者可将阴道顶至腹壁下。此外，若予单叶窥阴器撑开一侧阴道沟，发现对侧有下垂表现，可接着予弯曲卵圆钳置入阴道内，远端与坐骨棘相接触，近端与耻骨联合后缘接触，撑起双侧的前阴道沟，如果阴道前壁脱垂完全消失，则诊断阴道旁缺陷，如果仅部分消失，可考虑是否同时合并中央缺陷[6]。

3.腹腔镜下阴道旁修补术的手术操作步骤

阴道旁修补术指将耻骨宫颈筋膜重新缝合至盆筋膜腱弓上。改良阴道旁修补术指将耻骨宫颈筋膜重新缝合至耻骨梳韧带，适用于盆筋膜腱弓与盆腔侧壁完全撕裂者。阴道旁修补术有经阴道 (Vaginal Paravaginal Repair, VPVR)、经腹(Abdominal Paravaginal Repair,APVR)、经腹腔镜（Laparoscopic Paravaginal Defect Repair,LPVR）三种入路。LPVR操作如下[6, 7]：一、经腹腔或腹膜外进入Retzius间隙，暴露盆筋膜腱弓。如行改良阴道旁修补术需暴露双侧耻骨梳韧带。两种途径均需将两侧盆筋膜腱弓自耻骨支后方分离至同侧坐骨棘。二、缝合：根据阴道旁缺陷类型分侧缝合，最关键为第一针[8]。通常将一侧阴道顶端缝合于同侧坐骨棘前约1cm处。如合并阴道顶端缺陷，第一针应尽量缝合至坐骨棘处或缝合至骶棘韧带。缝好第一针后间隔1cm缝合下一针，一般缝合3-4针即可。缝合阴道及其上面覆盖的耻骨宫颈筋膜缝合至盆筋膜腱弓。若行改良阴道旁修补术，则将耻骨宫颈筋膜缝合至耻骨疏韧带上。最腹侧的一针应尽量靠近耻骨支，约于尿道膀胱连接处1-2cm处。缝合时需注意避免穿透阴道粘膜及损伤膀胱。

4.腹腔镜下阴道旁修补术的国内外研究

LPVR开展时间较短，目前相关研究多为描述性研究。目前我国相关研究显示，LPVR的主观成功率为77.8-100%，客观治愈率为77.8-95.2%[8-12]。其中样本量最大的一项研究共74例患者，主观成功率94.6%，客观成功率90.5%，术后平均随访14个月，术后平均5周开始性生活，无性交困难或性交痛[8]。另一项研究对象为育龄妇女21名的研究显示，LPVR术后平均随访15个月主观成功率90.5%，客观成功率95.2%[11]。术后主观成功率最高的一项研究显示其客观成功率94.4%，但术后仅随访7个月[10]。而主观成功率及客观成功概率最低的研究[12]为腹腔镜下腹膜外阴道旁修补术的研究，均为77.8%，但其研究病例数仅有9例，平均随访时间8个月，术后患者阴道长度均无缩短，弹性好，黏膜面光滑。国外相关研究显示，LPVR成功率为60-97%[7, 13-15]。一研究示，5名患者行LPVR，解剖成功率为60%，随访时间为12个月[14]。一项回顾性研究显示[15]，16例患者行LPVR，解剖成功率达81%，随访时间为33.7个月。212例LPVR解剖治愈率为76.4%，随访时间为14.2个月[7]。一项最新研究示[13]，38名患者行改良LPVR，解剖成功率高达97%，随访时间为1年。但各研究中评价手术主观治愈或客观治愈的标准不一致，可能导致结果差异较大[16]。

5.三种阴道旁修补术的对比

阴道旁修补术三种入路中，APVR约于1976年开始应用，开展最早[3]，VPVR应用较多，LPVR于1996年方开始应用[17]，应用时间较另两者短。LPVR从APVR发展而来。有学者认为，腹腔镜入路为进腹腔模式不同，而不应认为手术操作技术的改变[18]。研究显示，APVR解剖成功率高于VPVR（88.5% vs 69.5%），两者差异有统计学意义（P=0.019）[19]。一项对比了三种入路的阴道旁修补术的研究结果示，APVR解剖成功率高于VPVR（94.44% vs 90%），但两者差异无统计学意义，LPVR解剖成功率仅有60%[14]。该研究认为，LPVR手术所需时间比APVR、VPVR时间均长，成功率低，故应摒弃LPVR。但研究中LPVR样本量与其余两者相差较大，其中APVR和VPVR各20例，LPVR仅5例，故结论仍需进一步验证。APVR术中暴露好，可清楚直视盆底缺陷的具体部位，同时进行针对性修补，符合盆底重建手术原则，易止血，阴道内无伤口，但手术创伤大，术后恢复较慢。而LPVR保留了APVR的优点，又减少病人手术创伤，术后恢复较快。但后者对手术操作者手术水平要求更高[20]。VPVR常需要特殊的器械，手术视野暴露不佳，特别是盆筋膜腱弓背侧，离坐骨棘越近，暴露越困难。阴道手术中盆筋膜腱弓与开放式手术确诊的盆筋膜腱弓部位差0.91-3.5cm[21]。

6.腹腔镜下阴道旁修补术与阴道前壁修补术、前盆重建术对比

过去观点认为阴道前壁脱垂是结缔组织松弛或过度伸展所致, 传统阴道前壁修补术手术方法是采用折叠阴道筋膜、切除多余的阴道前壁组织, 但仍以受损、薄弱组织为支持结构，仅改善中央缺陷，无法修复阴道旁缺陷。传统阴道前壁修补术的解剖复发率高达45%[22]。一项关于APVR与使用不可吸收网片的阴道前壁修补术的随机对照研究显示，两者的术后客观成功率、主观成功率、术后患者舒适度相似，均无统计学差异[23]。目前尚无检索到LPVR与传统阴道前壁修补术对照研究报道。

在与前盆重建术对比，研究[9]表明，改良LPVR与前盆重建术在手术时间、术中出血量差异有统计学意义，前者手术时间更长，但出血量更少；两者住院时间长短差异无统计学意义，但住院费用差异则有统计学意义，前者比后者更少；前者治愈率高于后者（90%vs75%），差异有统计学意义；两者术后复发率差异无统计学意义。此外，亦有腹腔镜阴道旁网片修补术，相关研究显示，其复发率低于不使用网片的LPVR[15]。前盆重建术或腹腔镜下阴道旁网片修补术可能更适合于老年患者，但需使用网片，费用较高，并可能发生由网片暴露、网片侵蚀、疼痛、感染等一系列并发症[24]。LPVR无需植入网片，但手术创面相对较大，术后阴道无伤口，不影响性生活，更适合于年轻患者.

7.腹腔镜下阴道旁修补术与腹腔镜下Burch手术差异

LPVR虽与腹腔镜下Burch手术操作步骤相似，均需进入Rtzius间隙.但前者仅适用于修补阴道旁缺陷，后者则通过抬高膀胱颈及尿道的位置, 缩小尿道膀胱后角, 增加膀胱颈的阻力,增强膀胱颈部控制力, 减少漏尿。LPVR不能纠正压力性尿失禁，故不推荐用于治疗压力性尿失禁[25, 26]。

8.腹腔镜下阴道旁修补术的手术并发症

目前文献已报道的LPVR并发症包括膀胱损伤、盆腔血肿、输血、肠管损伤、中转开腹、尿路感染、发热、尿路梗阻、排便困难、臀部及下肢痛等，其中报道最多者为膀胱损伤。212名患者行LPVR，膀胱损伤发生率为3.3%，中转开腹率为0.9%，肠管损伤发生率为0.5%[7]，但该研究未对其发生并发症的原因进行讨论。另一研究显示LPVR术中膀胱损伤发生率为2.3%，需行膀胱修补术，考虑与术者缝合技巧密切相关[18]。而轻微膀胱损伤，经保守治疗后好转[14]。有研究报道LPVR术后患者出现尿储留，经留置尿管后缓解[13]。LPVR术后出现尿路梗阻、排便困难考虑为术中游离膀胱间隙及尿道，导致充血水肿所致，经延长留置尿管时间后自然缓解[11]。

9.腹腔镜下阴道旁修补术的应用争议

LPVR可单独应用于阴道旁缺陷修补，亦可联合腹腔镜手术应用，但其应用存在一定争议。有学者认为，该手术为治疗前盆腔脏器缺陷的最佳术式[7, 13, 27]，因其视野清晰，解剖暴露清楚，可明确阴道旁缺陷的位置，针对性进行修补，同时还可以处理其他解剖部位的缺陷。同时，该术式不影响阴道长度、弹性和轴向及阴部神经，阴道内无伤口，对患者术后性生活影响较小，更适用于年轻女性或对性生活治量要求较高者。但是，亦有学者认为，盆底筋膜腱弓本身较薄弱，LPVR在原已薄弱或损伤的盆筋膜腱弓上进行缝合加固，其远期效果可能不佳；另外，该手术仅加固了前盆腔，可能改变了盆腔整体受力点，导致盆腔其他腔室更容易发生脏器脱垂或功能障碍[28]。此外，有研究表明，前盆腔脏器脱垂与阴道顶端缺陷密切相关[29-31]。故有学者认为，修复阴道顶端缺陷后阴道旁侧缺陷自然改善，无需行阴道旁修补术这种术式[32]。LPVR开展时间短，目前现有研究多为描述性研究。多数研究在行LPVR的同时联合其他盆底手术，影响研究结果的因素较多。此外，LPVR应用的解剖位置较深，手术操作者的腹腔镜手术操作水平也是影响手术效果的重要因素。医师需综合个人手术操作水平及盆腔整体理论选择单独或联合其他手术实施LPVR。这个手术可能在更先进的腹腔镜技术应用中如机器人中可发挥更大优势。现有研究的随访时间短，LPVR远期疗效尚需进一步随访观察。LPVR与使用网片的盆底重建手术的比较，值得进一步研究。更高质量的研究可进一步开展关于LPVR与APVR、VPVR、传统阴道前壁修补术及腹腔镜阴道旁网片修补术等的多中心、随机、对照研究。但需注意研究对象的盆底缺陷是相似的，因多数盆腔缺陷都是多种存在，很少有单独存在一种盆腔缺陷[4]。

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