论不同麻醉方法对应激反应影响的临床研究进展

论不同麻醉方法对应激反应影响的临床研究进展

罗春月

哈密市中心医院 新疆哈密市 839000

摘要：应激反应所指的是涵盖神经、内分泌、心血管、免疫等诸多重要系统所构成的自我保护机制，当身体受到内部和外部的环境因素、社会因素、心理因素刺激的时候会激发。对手术期间的应激反应进行研究，主要目的为对麻醉、手术创伤的病历和生理的变化规律有所了解，寻找到能够预防、降低应激反应的方法，重视患者在生理和心理层面的微创，实现对患者内环境稳定的调控以及对预后进行改善。

关键词：麻醉方式；应激反应；临床研究

引言：应激反应所指的是涵盖神经、内分泌、心血管、免疫等诸多重要系统所构成的自我保护机制，当身体受到内部和外部的环境因素、社会因素、心理因素刺激的时候会激发。对手术期间的应激反应进行研究，主要目的在于分析和掌握麻醉、手术创伤所产生的病理和生理学的变化规律，寻找到能够防止、降低应激反应所使用的方法，重视患者所受到的生理创伤、心理创伤，调控其内部环境的稳定性，对病患的预后情况进行改善。

1应激反应的概念、机制及与手术麻醉的关系

应激反应，所指的就是受到各种刺激之后，机体所出现的神经、内分泌、心血管、免疫等系统方面的全身性非特异性适应反应，应激源则是对机体构成刺激而出现应激反应的因素。恰当的应激反应可以改善机体的免疫抵抗能力，但如果出现太强烈或者持续太长时间的应激反应，则会对机体产生一定程度的损害^[1]。在应激反应出现是最早开始兴奋的系统是蓝斑-交感-肾上腺轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，可以引发释放多种神经内分泌激素，使机体的代谢功能受到影响。出现应激反应的时候，会使多种激素、血糖、血压、心率等都会有所提高。麻醉所指的就是通过药物或者其他方法的运用，让病患的全身或者局部在短时间内失去感觉以实现镇痛的效果。麻醉能够相应的确保病患的安全，可以创建良好的条件顺利的推动手术进行^[2]。在手术阶段，由于创伤、出血、病患的不良情绪带来的刺激都会引发应激反应，但麻醉之后能够使应激反应带给人体的不良影响能够下降一些。现在一般使用在临床上的是全身和椎管内两种麻醉方法。针对病患的全身麻醉的四个要素主要是为没有意识、减轻了疼痛反应、肌肉不紧张、适度将应激反应抑制住，一般是会使用两种或者高于两种全麻药物来满足麻醉的目的。椎管内麻醉指的是通过局部麻醉药物实施腰部麻醉或者硬膜外麻醉，如此能够阻断或者降低脊神经的传导，而且是可逆性的，由此使相对应的感觉、交感神经得到完全的阻滞，使运动神经获得局部或者全部的阻滞，由此实现麻醉目的。

2术中应激调控的常见影响因素及相应机制

2.1心理精神因素

在开始麻醉前难免会让病人有紧张活动，同时，因为自身的紧张心理，不完全麻醉和维持麻醉过程中的镇静往往会引起病人的不满，甚至出现轻微的精神症状—创伤后应激障碍(PTSD)。在动物模型中，研究人员已经证明，这种不愉快的情绪体验会改变大脑功能，并导致5-色胺的产生以及，一氨基丁酸(GABA)导致PAH轴出现不平衡的情况，改变了海马体和其他区域的可塑性，使人们容易患上精神疾病；其他研究人员还发现，病人在手术期间的焦虑会导致海马体和杏仁核的变化和压力，特别是在老年患者中^[3]。

2.2传人神经刺激与体液因子

在手术过程中，由于应激反应的刺激十分容易导致手术过程中，让患者的损伤部位以及手术部位出现伤害性的刺激，并且这些刺激会导致人脑的大脑皮层，使得PHA轴产生兴奋，从而让病者主体神经有所活动，并做到神经内分泌水平也会因此而发生变化，从而使机体产生应激反应的过程。这个过程主要表现为疼痛以及高代谢的状态，同时，伴随着身体的合成激素不断地减少，而分解激素不断增多，在手术过程中十分容易产生应激性高血糖症状。比如说，老年人接受髋关节置换手术的时候，过高的疼痛以及骨水泥效应不但会使心血管、血栓栓塞并发症存在很高的出现率，还会使神经元的敏感性快速提高，对基因表达进行调节，由此造成损害到中枢神经系统。诸多临床研究证明，对于有毒刺激的实施阻断，能欧使应激激素的分泌下降，对应激反应有抑制作用。在脊髓损伤患者中这种效果使应激反应显著降低。但是，部分研究人员也发现，严重损伤内的去势部位也可以使显著的应激反应被诱发出来。在炎症反应整个过程中都存在炎症细胞因子和HPA轴，其不但造成HPA轴的功能亢进、糖皮质激素的抵抗，还会造成自我加强的炎症细胞因子进入恶性循环，最终改变了神经行为 [4]。

2.3免疫内分泌代谢因素

人体当中的免疫和代谢系统在维持人体内部环境的稳定方面发挥着重要作用，在人体的生理方面起着决定性的意义。最近的研究表明，免疫系统在对压力的反应中起着重要作用，在科学团队进一步的研究导致了一个新的边缘学科得以形成，即精神神经免疫学。这个学科的主要观点是围绕着神经内分泌系统与免疫系统之间的调节是一种双向调节机制，各种调节信息的传递主要由各种神经递质、激素和细胞炎症因子来完成，这为免疫细胞轴皮质方面提供了一个新的视角，从而对围手术期应激反应的调节机制和手段有了新的研究。最近，一些研究人员发现，免疫细胞当中是含有包括单核细胞一巨噬细胞、中性粒细胞和自然杀伤细胞，可以合成和释放十多种激素来帮助人体调节应激反应，而细胞因子也在应激反应中发挥重要作用。最近的许多研究已经证实，内毒素增加了体内糖皮质激素和儿茶酚胺的水平，导致TNF的产生

^[5]。

3全身麻醉与椎管内麻醉对应激反应的影响

临床上行腹腔镜手术的患者多采用全身麻醉。选择60例年龄在1至5岁的ASAⅠ级或者Ⅱ级的小儿腹腔镜疝修补术患者，将其随机分为两组，30例为行骶管麻醉复合丙泊酚静脉麻醉组（C组），30例为气管内插管进行全身麻醉组（G组）。G组患儿气腹后各个时点的Cor、NE、E和ACTH水平与气腹前进行对比，有显著提升； C组患儿气腹后的MAP和HR水平与气腹前比较无明显差别（P﹥0.05），而G组患儿在气腹10min后即有明显升高（P﹤0.05）；两组患儿在气腹30min后二氧化碳分压较气腹前均有明显增高（P﹤0.05）；与G组比较，C组麻醉苏醒更快，手术后镇痛需求率明显降低，麻醉费用较少（P﹤0.05）。两组患儿有恶心、呕吐等不良术后反应的概率没有显著的差异（P﹥0.05）。得出结论为小儿腹腔镜疝修补术的应激反应可通过骶管麻醉复合丙泊酚静脉麻醉进行有效抑制，而且麻醉需要的费用不高、安全性较高，可以使患儿术后的苏醒质量有显著的改善。温汉新等研究指出腹腔镜子宫切除术患者采用罗哌卡因复合芬太尼硬膜外阻滞辅以丙泊酚镇静可有效抑制其应激反应。通过上述研究，能够看到，对于下腹部腹腔镜手术患者而言全身麻醉和椎管外麻醉都能够有效的降低其术间的应激反应，而且椎管内麻醉与全身麻醉相比，在有些情况下的抑制作用更好一些，但是要对病患的呼吸情况增强监护和管理，确保患者的安全。

4静脉麻醉与静脉-吸入复合全身性麻醉的比较

选择52例年龄在21岁至63岁ASAⅠ或Ⅱ级的腹腔胆囊切除术病患，对丙泊酚TCI静脉麻醉与七氟烷复合丙泊酚TCI静脉-吸入全身麻醉的效果进行研究。研究结果呈现出：将七氟烷复合丙泊酚用于腹腔镜胆囊切除术中维持麻醉的时候，病患具有更为稳定的血流动力。但是对其麻醉深度依据MAP来判断的时候，发现有局限性存在，同时只依靠HR的结果无法得出可靠的稳定性结论。还需要继续研究静脉麻醉与静脉-吸入复合全身性麻醉，对于不同的应激反应因麻醉中药物、浓度、剂量等不同所造成的不同的影响。在研究了手术过程中使用了静脉麻醉、静脉-吸入复合全身性麻醉两种效果和应激反应的情况之后，结论为在麻醉深度一样的情况下，将静脉-吸入复合全身性麻醉使用在胃癌病患的腹腔镜根治性胃切除术中，能够更强的抑制应激反应，而且病患也可平稳的苏醒过来，所具备的麻醉效果是更好的。

5单纯全身麻醉和全身麻醉复合椎管内麻醉对应激反应的影响

当研究了168例年龄在21至75岁ASAⅠ或Ⅱ级的腹腔镜胆囊切除术病患的情况之后，结论为与单纯的全身麻醉相比较，全身麻醉复合椎管内麻醉能够带来更显著的降低应激反应的效果。研究了54例年龄在52至72岁的ASAⅠ或Ⅱ级的腹腔镜直肠癌根治术病患情况之后，结论为，能够通过全麻符合硬膜外麻醉使结论腹腔镜直肠癌根治术病患的应激反应获得有效的下降，而且手术时间越长所呈现的出优势就更为显著。

结论：现代医学发展的速度不断加快，各种麻醉方式也分别适用于不同的手术类型，使手术的成功率获得了很大的提升，如此也就要求我们要更深入的研究且熟练的掌握不同的麻醉方式和药物，由此降低手术事故的发生率。与以往相比，生活环境的改善增加了寻找人体应激源所在的难度，应激源可以通过高新医疗麻醉方法尽可能的被抑制住，也使手术阶段出现血流动力的变化以及并发症的概率间接有所降低，从而使手术的死亡率下降。

参考文献：

[1]张辉.不同麻醉方法对应激反应影响的临床研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(96):29.

[2]李峰.麻醉用药的不同方法对患者应激反应的影响[J].当代医学,2017,23(04):21-22.

[3]李朋仙,赵艳.不同麻醉方法对应激反应影响的临床研究进展[J].中国微创外科杂志,2016,16(09):836-840.

[4]高洁.不同麻醉用药与不同麻醉方法对术中患者应激反应的影响[J].临床医药文献电子杂志,2014,1(04):459-460.

[5]刘小颖,朱姜华,王沛玉,王薇,钱朝霞,吴新民.不同麻醉用药与不同麻醉方法对术中患者应激反应的影响[J].中华医学杂志,2017,87(15):1025-1029.