尘肺病患者的全程管理与综合评估

尘肺病患者的全程管理与综合评估

姜鹏 王锐 金环宇 邱景楠 郝佳宏

黑龙江省第二医院 黑龙江哈尔滨 150028

【摘要】目的：总结初步制订的《尘肺病患者全程管理流程图》的管理经验与不足，以期获得具体、完善的尘肺病全程管理方法及标准的临床路径。方法：选取明确诊断为尘肺病壹期并随访良好的患者100例，分为管理组和对照组。对照组予健康宣教，对其治疗方案无主动干预。管理组予健康宣教，定期参加健康讲座，按照尘肺病患者全程管理流程图进行全程管理。观察期2年。两组患者均详细记录治疗前后的症状、体征、急性加重/下呼吸道感染次数、肺通气功能（FEV1%）、CAT评分、生存质量评估及BODE评分，将其进行统计学对比。结果：1、管理组在进行全程管理的干预后，BODE各项指标高于干预前(P＜0.01),对照组干预前后BODE变化不显著（P＞0.05），证明了实施全程管理后取得的变化。2、在进行全程管理的干预后，管理组CAT评分优于对照组(P＜0.05),证明了全程管理对尘肺病患者治疗的优势。3、在进行全程管理的干预后，管理组加重次数少于对照组(P＜0.05),证明了全程管理对尘肺病患者治疗的优势。结论：按照我院制定的《尘肺病患者全程管理流程图》，对尘肺病患者进行全程管理，综合评估，全面监控尘肺病患者病情变化，早期处理，切实达到了减轻患者痛苦、减少合并症的发生、提高生活质量的目的，可作为尘肺病管理的指导方案。

【关键词】尘肺病，全程管理，综合评估

职业性尘肺病是由于在职业活动中长期吸入不同的生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺病的统称。从尘肺发病机制及尘肺病的病理演变进展过程来看，肺组织纤维化只是吸入致病性粉尘、主要是吸入无机矿物性粉尘后肺组织一系列病理反应的结果。肺组织纤维化会导致严重的肺功能损害。其损害程度随着病期进展呈现进行性加重趋势。

尘肺病病因明确，是完全可以预防和控制的疾病，但目前仍是我国最严重的和最常见的没有医疗终结的致残性职业病。自2010年以来每年报告尘肺新发病例数均突破2万例。尘肺病现患病例及继续不断发生的新病例将形成越来越大的尘肺患者群体，给患者家庭和社会带来很大的经济负担，成为我国严重的公共卫生问题。《尘肺病治疗中国专家共识》指出，尘肺病的治疗需要通过全面的健康管理，改善不良生活习惯和生活环境，积极预防和治疗并发症/合并症，积极进行康复治疗和训练，以达到减轻患者痛苦、延缓病情进展、减少合并症的发生、提高生活质量、延长患者寿命、降低患者家庭和社会经济负担的目的。如何找到切实可行的具体方案，从而在临床工作中达到这一目标，就成为目前新的课题。据此，我们初步制订了《尘肺病患者全程管理流程图》，对尘肺病患者进行全程管理，综合评估，监督治疗，全面监控患者病情变化，及时发现问题、处理问题。通过本次研究结果，总结其中的经验与不足，以期获得具体、完善的尘肺病全程管理方法及标准的临床路径，提高患者生存质量，减轻患者家庭和社会的经济负担。

1. 对象与方法

1. 研究对象

根据《GBZ70-2015职业性尘肺病的诊断》，选取明确诊断为尘肺病壹期并随访良好的患者100例，肺通气功能分级轻~中度（FEV₁≥60%），年龄50～65岁，其中男性80例，女性20例。随机分为管理组和对照组，每组50例（男性40例，女性10例）。两组患者的年龄、身高、体重、症状、FEV₁%、CAT评分、生存质量评估及BODE评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。尘肺病贰期、叁期、合并气胸、活动性肺结核、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭、严重冠心病、心功能三级以上、肿瘤及其它原因不能耐受训练者均排除。

2. 分组方法

对照组：予健康宣教，对其治疗方案无主动干预。每个月进行门诊复诊，复查肺通气功能，评估体重、症状、运动耐力等相关指标。如因急性加重/下呼吸道感染需住院治疗，住院期间予抗感染、止咳、祛痰、平喘等对症治疗，好转出院继续门诊随访。

管理组：予健康宣教，定期参加健康讲座，按照尘肺病患者全程管理流程图（附表1）进行全程管理。未住院患者每周电话随访其症状、饮食及用药情况，进行戒烟干预、心理疏导、营养指导等。每月进行门诊复诊，复查肺通气功能，评估体重、症状、运动耐力等相关指标，及时发现病情变化，必要时住院治疗。住院患者在戒烟干预、心理疏导、营养指导基础上，根据病情严重程度给予抗感染、止咳、祛痰、平喘等对症治疗，积极治疗合并症，并辅以综合肺康复治疗。住院期间随时评估病情，调整治疗计划，病情稳定后出院，继续随访、门诊复查。

综合肺康复治疗包括体外膈肌起搏、呼吸肌训练（腹式呼吸锻炼、缩唇呼吸训练、全身呼吸操练习）、运动耐力训练、机械辅助排痰、岩盐气溶胶治疗等：①体外膈肌起搏：20min/天。②腹式呼吸锻炼：开始初期，2次/天，10~15min/次。③缩唇呼吸训练：患者可取坐位、立位或卧位，练习5min。④全身呼吸操：以缩唇呼吸配合肢体动作为主。⑤运动耐力训练：运用哑铃、拉力器、脚踏车等器材进行上下肢肌力训练。⑥机械辅助排痰：使用国产雅思YS8001TC型体外振动排痰机，频率20~25次/s，15~20min/日。⑦岩盐气溶胶治疗：1小时/天。

3. 评定标准：

⑴症状评估：参考CAT评分，与治疗前比较降低2分及以上视为治疗有效。

⑵生存质量评估（QOL）：采用成人慢性阻塞性肺疾病患者生存质量评分表，得分越高表示生存质量越低。

⑶BODE评分采用体重指数（BMI，B）、气流阻塞程度（Obstruction，O）、呼吸困难指数（Dyspnea，D）、运动耐力指标（Exercise，E）评定患者康复情况。共10分，其中营养状况用BMI表示，气流阻塞程度用肺功能（FEV₁%）表示，运动耐力用六分钟步行试验（6-MWT）表示，呼吸困难指数测定采用mMRC指数表示。其中FEV₁%、6-MWT(m)、mMRC各0~3分，BMI 0~1分。分值越高，病情越重。BODE评分方法见附表2。

预计观察期2年。两组患者均详细记录治疗前后的症状、体征、急性加重/下呼吸道感染次数、肺通气功能（FEV₁%）、CAT评分、生存质量评估及BODE评分，将其进行统计学对比。

4. 统计学处理

采用SPSS 12.0统计分析软件，计量资料以x±s表示，组间比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

附表1

附表2

2. 结果

1、管理组在进行全程管理的干预后，BODE各项指标高于干预前(P＜0.01),对照组干预前后BODE变化不显著（P＞0.05），证明了实施全程管理后取得的变化。

表1 管理组干预前后BODE评分（n=50)（x±S）

表2 对照组干预前后BODE评分（n=50)（x±S）

2、在进行全程管理的干预后，管理组CAT评分优于对照组(P＜0.05),证明了全程管理对尘肺病患者治疗的优势。

表3 CAT评分（n=50)（x±S）

2. 在进行全程管理的干预后，管理组加重次数少于对照组(P＜0.05),证明了全程管理对尘肺病患者治疗的优势。

表4 八个月加重次数 （n=50)（x±S）

3. 讨论

职业性尘肺病是常见的以广泛肺组织纤维化为特征的一类职业病，Zenken自1866年首先提出尘肺一词，将其概括为因为吸入粉尘引起的肺部疾病，严重影响肺功能，从而使尘肺病作为一类独立的疾病列入肺部疾病的分类中。尘肺病病因明确，是完全可以预防和控制的疾病，但目前仍是我国最严重的和最常见的没有医疗终结的致残性职业病。《尘肺病治疗中国专家共识》指出，尘肺病的治疗需要通过全面的健康管理，改善不良生活习惯和生活环境，积极预防和治疗并发症/合并症，积极进行康复治疗和训练，以达到减轻患者痛苦、延缓病情进展、减少合并症的发生、提高生活质量、延长患者寿命、降低患者家庭和社会经济负担的目的。如何找到切实可行的具体方案，从而在临床工作中达到这一目标，就成为目前新的课题。

本研究结果显示，按照我院制定的《尘肺病患者全程管理流程图》，对尘肺病患者进行全程管理，综合评估，监督治疗，全面监控尘肺病患者病情变化，及时发现问题、处理问题，管理组BODE各项指标高于干预前，CAT评分及急性加重次数低于对照组，证实其全程管理及综合评估切实达到了减轻患者痛苦、减少合并症的发生、提高生活质量的目的。《尘肺病患者全程管理流程图》可作为尘肺病管理的指导方案，从而进一步完善尘肺病管理临床路径，降低患者家庭和社会经济负担。

参 考 文 献

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.

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[4] 吴学敏.呼吸训练对老年重度慢性阻塞性肺疾病生存质量及生活活动能力的影响 [J].中国临床康复学杂志，2006，12（4）：307-309。

黑龙江省卫健委立项课题 尘肺病患者的全程管理与综合评估课题编号 2019-184

作者简介 姜鹏 女 主任医师 主要从事职业性尘肺病的诊治及康复治疗，呼吸系统及其它内科危重病患者的诊治。

作者单位 150028 黑龙江省劳动卫生职业病研究院（黑龙江省第二医院）通讯作者 姜鹏