医院医保的精细化管理策略研究

医院医保的精细化管理策略研究

刘岩松

北京市怀柔区中医医院 北京市 101400

摘要：现阶段，医院主要以医院医保工作为讨论研究对象，在原定的医保工作模式上，发现问题，解决问题，以帮助医保实现精细化管理。如通过智能化技术的运用，能够帮助相关部门提高工作效率，确保医保工作的质量。而以发展精细化管理为核心内容，医院可制定一套科学、可行的管理流程，并结合管理目标对员工进培训，同时要求所有部门都按照规定开展日常经营活动，再定期召开复盘大会，总结并纠正错误。可以说，医院医保的精细化管理是当前医院工作的重点内容，需要各医院进行深入研究。

关键词：医院；医保工作进展；精细化管理应用

医疗保险是帮助所有居民最有效的筹措资金的方式，医疗保险的出现是适合时代进步的制度，也是世界上使用最广泛的一种卫生费用管理形式。我国政府非常重视医保工作的建设，并且逐步的扩大医疗保障范围，有效的解决了人民群众的就医需求，因此医院作为医疗保险制度的重要环节，必须要做到医保工作的精细化管理。目前很多患者在就医的过程中，缺乏对医疗保险相关政策的了解，在此前提下提高工作质量，为保障参保群众的切身利益做好基础。

1、医院医保工作精细化管理的未来趋势

随着我国科学技术不断的进步，信息技术也在不断完善的时代。医院医保工作也要做到提高工作效率，做到精细化管理，紧跟时代步伐。传统审计医保的工作模式已经满足不了各项业务的增长速度了，可以通过智能化技术对医院机电设备实时监控，做到统一管理，从而做到高效率、高质量的医保审计工作。这样工作人员将患者情况上传系统里，系统就会更快捷的归类医保项目，找到更适合患者的医疗保险报销项目。医保项目分为合理、自费、违规、可拆分四项，相较智能化技术，传统的人工工作方式，使工作过程太过繁琐，难以把握。“核预算”功能的加入大大提高了审核患者信息的工作，还可以自动删除医保中的违规操作，不仅提高了工作效率，还降低了失误的情况。智能化系统中标准统一性真正意义上做到了公平公正。

2、综合医院医保管理中存在的问题

2.1对新的医保支付形势缺乏认识

医院管理层对新的支付方式缺少了解，面对新的支付方式在投入使用时产生的问题不能及时处理。医院管理层的经营模式也存在很大的问题，主要通过增加患者的住院时长以及检查来提高医院收益。应当在全院形成统一的指导思想，通过降低医疗成本的方式来提高医院收益，达到控制医保总额的目的。

2.2缺乏有效监管

医院未对有关部门实施管控措施，把重心放在了对医保政策的指导、医保费用审核上，未能对日常工作实施监管，出现问题得不到妥善的解决，影响对医保总额的控制，医保监管体系的不完善，出现诱导患者住院或手术，来提高患者住院费用。

2.3缺乏控制费用的意识

临床医生不熟知医疗保险政策，以及缺乏控制医疗成本的主动性，在科室经济效益和“灰色利益”的利诱下，出现违规的情况，引导患者消费，增加了药品及器材的使用。

3、医保工作精细化管理策略

3.1加强卫生经济管理，提高成本意识

控制医疗保险费用的同时，对病种合理的进行卫生经济管理法，才能够实现精准核算成本，这一行为大大的控制了单病种的医疗成本，实现医院经济效益的目的，通过对病种医疗成本的核算，能够有效的发现医院经营过程中存在的问题，为医院的长远发展，以及经营策略提供帮助。医院的长远发展离不开对内部的管理，对医疗成本的控制是实现医院经济效益以及社会效益最大化的前提。单病种在使用医疗保险付费时，对单病种成本进行核算，对于大多医疗保险的参保人员来讲，只要在医保报销范围内，普遍都选用最贵的药品和医疗器械，这也体现出了制定各项医疗服务成本控制方案的必要性和重要性。目前很多新的成本控制方案都值得医疗机构去实践和推广，例如成本核算，作业成本法（ABC法）等。这些方法都能在一定程度上帮助医院有效的控制在医疗过程中产生的直接成本和间接成本，分摊各种医疗成本，对医疗保险机构来说，对单病种的医疗费用定价也有一定的参考价值。

3.2避免过度医疗，防患道德风险

坚决抵制过渡医疗，过渡医疗不仅浪费医疗卫生资源，对患者来说也存在一定的损失，建立标准的临床路径，从而做到规范医疗行为，达到降低成本的目的。利用临床途径来减少不必要的医疗行为，达到控制医疗成本，防止卫生资源浪费的目的，对于一些常见的一般疾病，能够使用一般治疗手段治愈的，应当避免使用其他治疗手段。医保部门和医院对一些危重疾病和慢性病，应当尽快建立单病种费用支付标准，明确费用范围，对特殊病种和慢性病种按不同病种制定一套管精细化管理方案，对医疗费用的规范结算，将节约医疗卫生资源纳入科室和医生的考核标准中，严防小病大医等浪费医疗卫生资源行为的发生。在保障医疗质量的前提下，提高医疗水平，落实双向转诊制度，减少患者在住院期间的无效或低效的住院时长，降低患者的医疗费用开支，减轻患者的经济负担。

3.3建立“一站式”健康保险服务体系

医院在实施“一站式”健康保险服务的过程中，可以从以下三个方面着手，第一确定“一站式”健康保险服务体系的具体内容。首先要了解服务对象的需求，在这一基础上进行改进，使“一站式”健康保险服务更人性化，为患者及家属提供优质的服务，通过被服务对象的需求，来制定医疗保险服务的精细化管理标准。第二，建立开通“一通咨询电话”项目。目前很多患者对医疗保险的相关规定比较模糊，对就医以及医保使用的流程不了解，为患者带来的不小的麻烦，导致患者对医院服务的不满。第三，加强“一站式”多媒体服务，我国对网络信息技术的不断研发，促使我国已经全面进入到信息化时代了，信息化技术对开展医院医保工作带来很大的便利，成为医保工作中必不可少的重要工具之一，只有不断的创新，才能完善“一站式”的核心服务内容。

3.4建立医保工作管理监督岗位

建立医保工作监管系统也是医保工作精细化过程中的一个重要环节。医院应当成立专门的监管部门，对医保工作进行监管，提高医保工作质量实现医保工作的精细化管理。对监管工作人员的任命，选择对法律法规熟知的医院工作人员，进行医院销售和医保系统的监督管理工作。通过不定时的抽样检查方式，来判断药品是否合规。医保系统日常工作的监管采用多种方式，多与参保人员的沟通，及时发现问题。

结语

结合以上所述，我国在医疗保险工作中存在诸多问题，就目前我们在医疗保险上对已经存在的问题进行分析，并结合智能化技术应用在目前的医疗保险工作中，只有不断的改进、完善、加强精细化管理，才能真正提高医院医保工作的工作效率。除此之外，医院医保精细化管理工作还离不开优秀的财务人员以及各部门人员的配合与沟通。

参考文献

[1]陈萍.浅谈医院医保工作精细化管理措施[J].现代营销(信息版),2019(08):59.

[2]王丹.医院医保工作精细化管理的探讨[J].延安大学学报(医学科学版),2018,16(03):108-110.