动脉粥样硬化斑块的生物学特性在急性冠脉综合征早期预警中的作用

动脉粥样硬化斑块的生物学特性在急性冠脉综合征早期预警中的作用

王兴旺 汪云开

上海市东方医院吉安医院 江西吉安 343000

【摘要】 目的:探究动脉粥样硬化斑块的生物学特性在急性冠脉综合征早期预警中的作用。

方法:选取2020年6月至2021年6月在医院住院治疗的80例多支血管病变急性冠脉综合征患者，应用检测患者病变的动脉粥样硬化斑块相关参数，根据血管内超声结果将患者分为两组，其中对照组接受常规治疗组，具有易损斑块的组接受强化治疗。根据光学相干断层扫描技术（optical coherence tomography，OCT）不同光密度层将患者分层，比较两组的临床和实验室数据，OCT特征和6个月的治疗结果。结果:确定了80个入组患者，其中53例为ST段抬高型心肌梗死，37例为非ST段抬高型心肌梗死患者。发现了25例（31.25％）愈合的斑块。斑块愈合的患者高血脂，糖尿病和MI的发生率更高（44.4％vs.33.2％; p = 0.041; 35.2％vs. 23.5％; p = 0.021; 15.7％vs. 6.3％; p = 0.009）。治愈斑块的患者中高敏C反应蛋白显着更高（中位数4.98 mg / L[四分位数范围：1.00至11.32 mg / L]与3.00 mg / L [四分位数范围：0.30至10.15 mg / L]； p = 0.029）。斑块破裂（64.8％vs. 53.0％; p = 0.039），薄帽纤维状动脉瘤（56.5％vs. 42.5％; p = 0.016）和巨噬细胞积聚（81.1％vs. 63.4％; p = 0.001）。OCT结果还显示出具有分层表型的斑块中更大的区域狭窄（79.2±9.5％对74.3±14.3％； p = 0.001）。两组之间的主要不良心血管事件的发生率相似，不同之处在于，治愈斑块的全因住院率更高（32.7％vs. 16.5％; p = 0.013）。结论:在四分之一以上的ACS患者的元凶部位发现了愈合斑块，这是先前斑块不稳定的标志。此类患者更常患有糖尿病、高脂血症或有MI史。斑块愈合后常表现出OCT易损性特征，并伴有局部和全身性炎症迹象。除全身性炎症外，斑块易损性，局部炎症和更大的斑块负担的组合可能超过了斑块愈合的保护机制，并易于使这些斑块发展为闭塞性血栓。

【关键词】动脉粥样硬化斑块的生物学特性、 急性冠脉综合征、光学相干断层扫描技术

一、资料与方法

1. 研究对象：选取2020年1月至2021年1月在医院住院治疗的80例多支血管病变急性冠脉综合征患者，记录患者的相关资料，并签署知情同意书。

2. 资料收集：

3. 检查方法：

4.统计学分析：除非特意说明，数据均以平均值±SEM表示。 使用SPSS 23.0版进行统计分析。 汇总统计数据通过配对或不配对的Student’s t检验（服从正态分布时）或Wilcoxon秩和检验（服从非正态分布时）进行比较。 使用χ2检验比较分类变量。P <0.05时认为差异具有显著性。。

二、实验结果

1，入组患者的基线特征

总共80位接受了斑块病变干预前OCT成像的ACS患者构成了研究人群（平均年龄57.5岁；男性62名，77.5％）两组基线资料无显著差异，具有可比性。其中STEMI的患者为53名（66.25％），而NSTE-ACS的患者为37名（46.25％）。根据OCT结果分析，在由斑块破裂或糜烂引起的ACS中，有25名（31.25％）患者在斑块部位表现出分层表型，而55名（68.75％）没有任何分层结构。

2，入组患者临床资料和分层表型

与没有分层斑块的患者相比，具有分层斑块的患者也具有较高的高脂血症和糖尿病患病率（分别为44.4％和33.2％； p = 0.041； 35.2％vs. 23.5％； p = 0.021）。MI的病史（15.7％vs. 6.3％; p = 0.009）。 具有分层表型的患者更常出现NSTE-ACS，而具有非分层表型的患者出现STEMI。 具有分层表型的患者中高敏C反应蛋白水平显着更高（中位数为4.98 mg /L [四分位数范围：1.00至11.32 mg /L与3.00 mg /L [四分位数范围：0.30至10.15 mg /L l]； p = 0.029）。两组之间在其他临床特征上没有发现显着差异

3，血管造影结果

在血管造影上，分层斑块更常见（B2 / C型）（72.2％vs. 59.0％； p = 0.018），并且多支血管病变的患病率更高（55.6％vs. 39.2％； p = 0.004）。 分层的狭窄程度明显高于非分层的斑块（70.0±14.1％vs. 65.7±14.7％； p = 0.028）

4，OCT结果

结果显示，分层斑块中的斑块破裂比例和脂质斑块比非分层斑块中更高（64.8％vs. 53.0％； p = 0.039，以及83.3％vs. 70.9％； p = 0.013）。 TCFA在分层斑块中的患病率显着更高（56.5％对42.5％； p = 0.016）。 此外，巨噬细胞积累在分层斑块中更】常见（79.6％比56.3％； p = 0.001）。分层斑块的狭窄面积百分比高于未分层斑块的百分比（79.23±9.49％比74.27±14.32％； p = 0.001）

5，分层表型亚组分析

根据可检测的层数，将层状斑块（n = 25）进一步分类为单层组（n = 18; 72％）和多层组（n = 7; 28％）。 在临床特征上未发现这两个亚组之间的显著差异。2个亚组之间的其他OCT参数没有任何不同。

三、讨 论

目前，存在多种用于研究斑块组成和代谢活性的非侵入性方法，包括血管内超声（intravascular ultrasound ，IVUS）、冠状动脉计算机断层扫描血管造影（coronary computed tomography angiography，CTA）、正电子发射断层扫描（positron emission tomography ，PET）和OCT。其中冠状动脉CTA可以观察整个冠状动脉中的斑块组成，而具有出色的空间分辨率的OCT可以识别可能导致ACS的易损斑块。作为一种血管内成像方法，它使用近红外光的反射来生成图像。IVUS可以对管腔面积和血管壁状况进行断层评估。除此之外，IVUS还可以用来观测斑块大小、分布和组成。通过这些技术和相关研究可以发现易于破裂的斑块通常具有薄的纤维帽，大量的炎症细胞，大量的脂质核心以及较少比例的平滑肌细胞的特点^[22]。PRECISION研究使用了来自血管内超声的射频反向散射来估计冠状动脉粥样斑块中组织的特征^[23]。之前的研究显示与ACS或冠状动脉猝死相关动脉粥样斑块具有坏死的脂质负载核心、正重塑、斑点钙化、高横截面斑块负担、高狭窄度和薄纤维帽的特征^{[26, 27]}。因此具有此类特征斑块的患者需要在早期给与较多的关注和积极的治疗。平滑肌细胞的厚纤维帽减少、钙化程度增加以及和坏死核心面积减少被认为是稳定斑块的特征^[28]。进一步的研究显示薄纤维帽粥样斑块形态学、斑块负荷、最小管腔面积也是ACS的独立预测因子^[29]。早期联合检测这三个指标可预测ACS的发生率。除了薄纤维帽特征、斑块钙化结节特征也可指征冠状动脉血栓形成^[30]。对“易损斑块”概念的这种重新考虑引起了人们对另一种先前被归类为少数状态的冠状动脉血栓形成的病理解剖学基质的兴趣，即表层糜烂斑块。此类斑块往往富含基质，而不是纤维组织枯竭。研究证实，在易受侵蚀的病变中，蛋白聚糖和糖胺聚糖（包括透明质酸）的含量增加，以及透明质酸受体CD44的表达增加^[31]。后续的研究显示糜烂斑块在NSTEMI更为常见，因此糜烂斑块在NSTEMI预警中具有重要作用^[32]。此外，最新的研究提示斑块内的血管生成、内皮渗漏和斑块出血/出血常伴有炎症，可能构成ACS潜在生物标记^[33]。钙化斑块可分为结节性钙化结节、浅表钙化片和突出钙化。研究显示不同钙化类型的斑块可以预测ACS的发生部位，其中钙化结节多位于右冠状动（44.4％），而浅表钙化片最常见于左冠状动脉前降支（68.4％）^[34]。在本研究中通过OCT技术对斑块特性进行分析，发现斑块不稳定的相关特征。就有重要的临床意义。

四、小结

我们对动脉粥样硬化的大多数机理知识都与动脉粥样硬化斑块的形成有关，包括低密度脂蛋白对血管炎症的驱动作用，但在出现动脉粥样硬化的首例临床并发症之前很少有针对性的一级预防。关于可能介入的相关生物过程的信息知之甚少。关于导致纤维帽变薄和斑块破裂的原因的知识尚不完善，因此对导致未破裂斑块血栓形成的机制的认识仍存在很大差距。此外，ACS患者的斑块相对细胞不足，呈惰性，组织转换率低的机制也尚未了解^{[35, 36]}，这大大降低了通过药理干预改变ACS的可能性。但是斑块的生物学特性作为早期ACS预警的标记物的在临床上的意义不可忽视。

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