我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方分析

我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方分析

李素华，区惠芬

中山大学附属第三医院 , 广东 广州 510000

摘要：目的 探究我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方。方法 临床药师与审方药师审查静脉药品配置中心医嘱，依据临床药理学专业知识与文献剖析不合理状况。结果 不合理处方分为使用天数不合力、氨基酸补给量不足、给药不科学、胰岛素采用不合理、配伍禁忌等方法。结论 每天审核肠外营养液处方能够降低不合理医嘱，药师在静脉药品配置平台上体现专业能力，在推动我院合理用药工作中体现价值。

关键词：静脉配置中心 肠外营养液不合理 处方

前言：静脉滴注是临床常见的给药方式，按照不完全统计，我国住院病人静脉输注给药方式的运用比例高达70%以上，然而，肠外营养液是大手术后不可以进食、癌症晚期营养摄入不够，各种进食困难、营养摄入不够等病患营养供能的主要方法^[1]。我院至2016年6月静脉给药调配中心（PIVAS）投入运行以来，大部分每天都会有病区提供肠外营养液的配制，为确保用药安全，通过临床药师对医嘱处方进行审核，发现不合理用药问题，及时向科室医生反馈并建议改正。现将发现的各种问题进行剖析，将采用的防范方法进行讨论。

1资料与方法

针对院内2020年1月-2021年1月配置的肠外营养液数量11680袋（平均一天32袋）。临床药师通过电脑受到病患医嘱后，通过美康审方软件、药物说明书、肠外营养液配置手册等相应文件开展处方合理性剖析。运用临床药师专业药效学、药动学与药剂学等多个方面的专业知识开展审核，重点思考药品相互作用、能量与电解质使用量、浓度、给药合理性、配伍禁忌等状况，及时找出问题与临床交流，提升病患用药安全性。

2结果

肠外营养液不合理处方统计，见表1。

3处方不合理原因剖析

1.用药时间不合理

肠外营养治疗一般，需要持续7至10天以上才可以发挥治疗作用，假如少于五天时，就不需要采用，假如时间太长，可能会对肝脏出现不同程度的损害，严重者可能导致肝脏纤维化与肝硬化，曾有相关报道。长时间不能进食病患，可按照病情与身体机能的情况酌情增长运用。医生在下打医嘱的时候，对病人的情况预计评估不足，有的病人仅仅应用三天，并没有发挥肠外营养液的作用；然而，有的医师运用时间太长，超过十天没有停医嘱，假如在这个阶段没有及时检测检查病患肝功能情况，就可能引起病人肝功能受损，或潜在的用药安全隐患。如果病患的确需要长时间应用，必须定期监测肝脏功能，按照情况酌情应用^[2]。

2.氨基酸补给能量不够

按照病患基础代谢情况，合理补充氨基酸。按机体明天需要量中度应激含氧量0.2g/kg/d，氨基酸需要量为62.5g/d。应该给予15-HBC氨基酸500ml，则氨基酸的含量为34.5g，满足不了病患的基础代谢所需。医生在下打医嘱应用15-HBC氨基酸的时候，按照需要每天至少应该运用1000ml，才能够满足机体需要，或者选择含氧量较高的氨基酸种类，例如10-II氨基酸，每500mL中氧的含量大约为50g。通常氨基酸平身上都有浓度识标，通常计算公式为：含氮量 = 容量（mL）× 浓度/6.25，医生在下达遗嘱时能够根据病情参考运用。

3.处方中给药不合理

临床医生在下达住房时会运用一些治疗药物，例如维生素C、维生素B等等，这些药物不属于肠外营养液正常用药目录之内的范畴，论文中也没有见过相关运用的报道，其稳定性与安全性还有待考察，在处方中运用这些药物不合理，增加了药物隐患。肠外营养液能够加入蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质等成分，假如加入其他药物，药物在互相作用下可能造成原有颗粒变大，出现新的或者引入外源性颗粒，影响其稳定性，出现不溶颗粒或乳析情况。所加入的药物在PH值、配伍等相互作用下可能会发生沉淀、变性，特别对脂肪乳的影响，可能导致脂乳转相、分层、凝聚乃至于水油分离等等，影响药物吸收与治疗效果^[3]。

4.胰岛素运用不合理

通常来讲，高龄病患虽然无高血糖病史，长时间大量运用肠外营养液治疗的时候，糖在短时间内大量补充会造成血糖瞬间升高，因此在运用的时候也需要加入胰岛素来确保病患血糖保持正常水平，在运用过程中定期做血糖监测，按照血糖水平，及时调整胰岛素含量。有糖尿病史的病患，医生在下达医嘱的时候一般都会按照血糖情况下达应用胰岛素的剂量，可是通常在下打一组之后的几天不会更改医嘱，血糖监测不及时，导致血糖控制不稳定。应该在病患运用肠外营养液后每天监测血糖，按照情况及时合理更改胰岛素的剂量，来确保病患在用药阶段血糖水平的持续稳定。

5.用药配伍不合理

在处方当中，医生通常会按照病患病情加入治疗药物，例如丙胺酰谷胺酰注射液在肠外营养中常见运用，可是这类药物和复方氨基酸合用的时候，会对肝脏出现一定程度的损伤，所以不建议频繁以及大量运用，运用时应该建议医生注意配伍禁忌，如果病情的确需要运用，应该定期监测肝功能，及时调整用药。除此之外，在运用过程当中，医生也会根据病情加入其他治疗药物，审方药师应该严苛，注意药物配伍禁忌以及互相作用，及时合理的给临床医生提供合理化建议，在确保治疗效果的同时规避给病患带来潜在的影响因素。

参考文献：

[1] 彭莲、区宝璇、黄际薇. 我院静脉配置中心肠外营养处方的合理性分析[J]. 海峡药学, 2020, v.32;No.249(10):205-206.

[2] 孔倩怡, 张观贤. 静脉药物配置中心(PIVAS)肠外营养处方点评分析[J]. 临床医药文献电子杂志 2020年7卷47期, 171-172页, 2020.

[3] 张俊鹏, 张宝婵, 杨威,等. 某院静脉药物调配中心肠外营养液835份不合理处方分析[J]. 中国药物经济学, 2020, 015(004):27-30.