ECMO应用于一例小儿乙型流感患儿的护理

ECMO应用于一例 小儿乙型 流感 患儿 的护理

杨玉洁

四川省人民医院 四川 成都 610000

摘要：乙型流感患儿病情变化快,易发生急性重症肺炎、呼吸衰竭等严重并发症。本文以1例应用体外膜肺氧合(ECMO)治疗的乙型流感患儿为病例讨论对象,总结其护理要点,包括ECMO管理、循环系统管理、呼吸系统管理、消毒隔离、康复护理等。

关键词：ECMO、乙型流感、护理

临床资料

1.1简要病史资料患儿男年龄5岁，因咳嗽5+天，咳痰3+天，呼吸困难1天入院,入科查体T:37.5℃，P:135次/分，R:30次/分，BP:110/70mmHg,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，听诊双肺布满哮鸣音心率快，心律齐，心脏瓣膜区未闻及杂音，腹式呼吸，腹部无反跳痛无压痛，2年前患甲型流感。

1.2辅助检查 CT：双肺多发斑片影，左侧胸腔少量积液、不张，乙型流感病毒阳性，心脏超声示肺动脉高压。

1.3治疗经过 面罩給氧，阿奇霉素，美罗培南抗感染，后氧饱和度不能维持，心率下降，予以心肺复苏，机械通气，ECMO辅助治疗，俯卧位通气治疗，肺动脉高压前列地尔治疗效果不佳，予以NO治疗，后期康复治疗，高压氧治疗。

护理

2.1ECMO管理

2.1.1管路的准备：患儿当时处于呼吸衰竭及循环衰竭，选择管径合适的管路，医生开始置管，护士ECMO管路预充，有效的配合为患儿争取时间，上机前予以20%人血白蛋白输入。

2.1.2管道护理：充分镇静，及时补充血容量，保持流量的稳定性，及时抗凝避免血栓形成，Q4-6H监测ACT/APTT,ACT维持在180-220S[1]，APTT维持在60-80S[2],观察管路是否弯曲打折，每小时观察记录转速及流量，是否有抖管情况。

2.1.3并发症的观察预防：观察膜肺有无血栓形成、穿刺处渗血情况，有无皮下出血、观察双下肢足背动脉搏动及皮温颜色，定期超声检查血管情况、预防感染每班观察穿刺点有无渗血红肿，及时更换敷料（纳米银抗菌敷料）,纳米银抗菌敷料预防导管相关性血流感染的效果显著[3]。观察瞳孔意识，生命体征稳定后及时行CT检查观察有无颅内出血及肺部情况。

2.2循环系统管理

2.2.1生命体征监测：持续心电监护，持续有创血压监测，持续CVP监测，持续肺动脉压力监测。

2.2.2维持稳定的平均动脉压：每小时记录出入量，及时补充胶体如20%人血白蛋白保持容量的平衡，血管活性药物单独通路输注,对于儿科重症患儿使用快速更换法[4]，保持V-AECMO运转的稳定性。

2.3呼吸系统管理

2.3.1机械通气：以高呼气末正压通气 (PEEP) 、小潮气量、限制呼气平台压的肺保护通气策略进行机械通气。充分镇静镇痛RASS评分-4至-3，COPT评分0分。

2.3.2俯卧位通气：循环系统稳定后予以俯卧位通气。俯卧位通气前应充分吸痰，胃肠减压，使用泡沫敷贴贴于额头、左右胸部、膝盖，使用凝胶垫将胸腹部垫起，记录好气管插管、胃管、ECMO置管刻度，加强固定。

2.3.3气道管理：国内指南[5]推荐使用高容低压气囊, 将气囊压力维持在25~30 cm H2O, 并建议临床每日3次使用测压仪监测并调整气囊压力。使用声门下吸引气管插管,我国机械通气指南[5]已推荐将SSD作为一项常规的预防VAP的方法, 为临床实践提供了依据。使用封闭式吸痰管，吸痰压力控制在80-100mmhg。充分气道湿化，国内机械通气临床应用指南[5]推荐不管采取何种湿化方式, 均要求气管近端的温度为37℃, 相对湿度为100%, 这是最理想的状态。患儿肺部感染重痰液多气管插管管径小，气道护理是重中之重，持续充分湿化，封闭式吸痰管可保护医务人员且在俯卧位通气时也便于清理气道痰液维持气道通畅。

2.3.4肺动脉高压的治疗：使用NO治疗肺动脉高压，一氧化氮是一种内皮依赖性血管舒张因子，对血管有扩张作用。严重的持续肺动脉高压患儿在外源性一氧化氮吸入治疗下能够显著改善患儿氧合指数。一氧化氮吸人治疗后，促进了肺动脉 压力下降，使肺血流显著增加，有助于改善通气一血流比值。静脉持续泵注前列地尔，管饲西地那非。降低肺动脉压力后患儿氧饱和度得到改善。

2.3.5积极治疗原发病：奥司他韦抗病毒治疗，美罗培南治疗肺部感染等，准时准量的用药。

2.4消毒隔离：根据标准预防原则，采取单间隔离有条件可使用负压病房，每日空气消毒3次，床单元每日3次消毒，限制人流，房间内人员不可超过4人，医务人员佩戴N95口罩，穿隔离衣。

2.5康复护理：及时进行康复护理，每日2次运动疗法，关节松动训练。为实现对ICU获得性肌无力的有效预防,考虑可从早期康复理疗角度入手,保护患者的肌力,改善其身体素质[6]。及时有效的康复治疗保证患儿一定的肌力为患儿停呼吸机拔气管插管做好一定的准备作用，停ECMO及呼吸机后神志淡漠，语言功能较差及时行高压氧治疗。患儿行高压氧治疗后神志清楚语言沟通能力恢复。

3小结

ECMO呼吸循环支持是稳定患儿生命体征的基础，原发疾病的治疗是根本，及时的康复护理高压氧加快患儿出院的进程。医护人员的熟练配合提高了抢救的有效率，护理人员对于ECMO以及循环呼吸系统的管理，消毒隔离的措施这些都是此次成功救治的重要环节。

参考文献

1. 龙村,侯晓彤,赵举.ECMO[M].第二版.北京.人民卫生出版社,2016:302.

2. 陈春艳,刘小军,郝绍艳,等.体外膜肺氧合在在重症患者中的应用36例回顾分析[J].山东大学学报.2016,11,（54）：40-43.

3. 丁敏,唐丽,刘雨村.纳米银抗菌敷料预防导管相关性血流感染的效果观察及护理[J].现代医药卫生,2012,28(09):1313-1314.

4. 靳秀荣,张会芳,宋芳.微量泵安全输注血管活性药物的研究进展[J].中国实用护理杂志,2014,(36).

5. 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006）[J ].中国危重病急救医学,2007,19(2):65- 72.

[6]朱春艳,刘宝,杨田军.早期康复理疗对危重症患者肌肉质量和功能的影响[J].中华危重病急救医学,2018,30(6):569-572.