感染性心内膜炎患者病原菌分布及抗感染治疗方案研究

张颖

巴彦淖尔市中医医院 015000

摘要： 目的：分析感染性心内膜炎患者病原菌分布，探讨感染性心内膜炎的抗感染治疗方案，为IE临床合理用药提供参考。方法：回顾性研究2017年-2019年期间承德医科大学附属医院收治的感染性心内膜炎病患者血培养阳性的病例，结合临床病例分析病原菌分布及抗感染治疗情况。结果：感染性心内膜炎患者血培养阳性17例，占比53.12％，病原菌分布为链球菌（10例），粪肠球菌（3例），近平滑念珠茵（2例），表皮葡萄球菌（1例）及鲍曼不动杆菌（1例）。抗感染治疗中的抗菌药物主要为青霉素(n=23，71.9％)。结论:感染性心内膜炎患者病原菌主要为链球菌，抗感染方案以大剂量青霉素、β内酰胺类、氨基苷类药物为主的抗感染治疗原则。在医疗中广泛使用抗生素，不仅增加了抗药性菌株的出现，还给临床治疗带来了困扰。因此，密切关注感染性心内膜炎病原菌的分布，对指导感染性心内膜炎患者的临床诊断和治疗具有重大意义。

关键词：感染性心内膜炎；病原菌；抗感染；治疗方

引言

感染性心内膜炎病原菌感染而引起的一种感染性疾病,表现多为发热、心脏杂音、心力衰竭和脾大等症状，具有多样性，是心脏内外科比较难处理的一种严重疾病。近年来，随着抗生素的普遍应用，增加了病原菌对抗生素的耐药性增强，提高了病原菌的耐药性，增加了感染性心内膜炎的治疗难度。因此，对感染性心内膜炎患者病原菌分布进行分析，探讨抗感染治疗方案对于感染性心内膜炎的治疗有重要意义。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2017年一2019年期间承德医科大学附属医院收治的感染性心内膜炎病患者为研究对象，共选取患者32例，其中男性18例(57.8％)，女性14例(42.2％)。患者的诊断依据IE Duke诊断标准(修订版)，其中2例(6％)无心脏基础病变；30例(94％)存在心脏基础疾病，主要包括先天性心脏病、非风湿性心脏瓣膜病、风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣脱垂、合并冠心病等疾病。

1.2研究方法

在本文的回顾性研究中，所有感染性心内膜炎患者入院后，均于24h内抽取静脉血2次，并采用全自动血培养仪对血液进行血培养，从而统计感染性心内膜炎患者血液中的菌种类型、数量以及药敏结果。本文实验中的感染性心内膜炎患者药敏判断标准为美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2017年的规定。

2病原菌分布结果

2.1病原菌分布情况

血培养阳性仍是诊断感染性心内膜炎的基石，患者的血培养准则为：对疑为亚急性感染性心内膜炎患者血培养一般为24～48h内采血3～4次，而急性感染性心内膜炎患者血培养则为1～2d内采2～3次血标本，之后开始治疗。血培养结果有助于为IE患者选择合适的抗菌药物及确定治疗时间。所有病例均进行了血培养检查。研究结果显示，53.12％患者血培养阳性(n=17)。病原菌分布情况为14例为革兰阳性菌(82.35％)，其中链球菌属10例，粪肠球菌3例，表皮葡萄球菌1例。10例链球菌中，草绿色链球菌、托尔豪特链球菌各1例，血链球菌2例，另外6例细菌培养结果仅报了链球菌属，未鉴定到群或种。研究显示，革兰阳性菌特别是链球菌属仍是NVE的主要病原体，肠球菌、真菌感染导致的感染呈增多趋势，这为临床治疗中经验性使用抗菌药物提供了依据。

2.4病原菌药敏结果

在对感染性心内膜炎患者血液样本药敏试验试验中，10例链球菌对青霉素、左氧氟沙星、万古霉素的敏感率均为100％，四环素、红霉素、克林霉素对链球菌的敏感率为30％～40％；2例近平滑念珠菌对氟康唑、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑均敏感。表皮葡萄球菌为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。

3 感染性心内膜炎抗感染治疗方案

所有患者抗菌药物均为静脉用药，2例患者在入院前有血培养阳性结果，初始抗感染方案根据药敏结果选择药物，其余患者在血培养后给予经验治疗或根据培养结果调整用药方案。氟康唑是本次研究中唯一的抗真菌药物，其中1例为预防性抗真菌治疗，2例培养出近平滑念珠菌。15例患者入院时有不同程度的发热，13例经抗感染治疗后体温、白细胞降至正常，l例手术后体温降至正常，1例因自身原因拒绝手术出院。5例(15.62％)院内抗感染疗程在4周以上，19例(59.4％)回当地医院继续抗感染治疗至4～6周，抗感染疗程未满4周的原因包括：出院或接受手术。

3.1药敏与抗菌药物选择

在对血培养阴性的15例患者中，使用青霉素12例，β-内酰胺类抗菌药物+酶抑制药7例，左氧氟沙星及阿米卡星各4例。10例血培养结果为链球菌病例，8例青霉素单用或与喹诺酮、氨基苷、β-内酰胺类抗菌药物+酶抑制药等联用。3例粪肠球菌中1例β-内酰胺酶阳性且氨基苷类高水平耐药，选用哌拉西林／舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗；1例β-内酰胺酶阴性且氨基苷类高水平耐药，选用青霉素+左氧氟沙星。2例真菌感染使用了氟康唑。1例表皮葡萄球菌对青霉素、苯唑西林耐药，给予庆大霉素+左氧氟沙星的联合用药方案。

3.2联合应用情况

在对感染性心内膜炎病32例患者的治疗中，抗菌药物单用9例（28.12％），双联应用21例（65.62％），三联应用2例（6.25％）。在患者的观察中发现，感染性心内膜炎病32例患者中有12例患者并发有颅内感染或脓毒血症或肺炎等疾病。同时，对感染性心内膜炎病15例血培养阴性患者中，抗菌药物单用7例，双联7例，三联1例。

3.2临床结局

在经过感染性心内膜炎抗感染治疗后，2例患者因经济原在治疗后期症状无明显好转时自动出院；经药物治疗后有18例患者病情好转出院，拟择期手术；12例患者经药物与手术治疗后临床治愈出院；16例患者发生了至少1项并发症。最常见的并发症是充血性心力衰竭，其次是栓塞(尤其是卒中)，与文献报道的结论相仿。

3讨论

调查结果显示：抗感染方案以杀菌药为主，主要是大剂量青霉素、β内酰胺类、氨基苷类药物，基本符合感染性心内膜炎经验选药原则。NVE的经验性治疗首选氨苄西林／舒巴坦或阿莫西彬克拉维酸联合庆大霉素。喹诺酮类药物的广泛应用，原因之一是患者同时并发其他部位感染如肺部感染，其次病原体药敏结果均对喹诺酮类药物敏感(真菌除外)。对于单纯感染性心内膜炎不建议使用喹诺酮类药物作为常规治疗。张忠元等报道了1例以常规剂量哌拉西彬舒巴坦+阿米卡星治疗格氏链球菌致感染性心内膜炎失败病例，认为治疗失败原因之一是抗感染治疗方案不当，由于哌拉西彬舒巴坦对格氏链球菌导致的IE治疗效果弱于青霉素，即便联用氨基苷类药物，仍无法根除，甚至可能产生耐药。

本文的研究结果提示应严格规范血培养流程，进一步加强本地区IE病原菌及其耐药性的检测和监测工作，对病原菌尽量鉴定到群或种水平，使临床掌握必要的信息，为IE的治疗提供更有利的数据支持和依据，以及早的确定经验性治疗或治疗和预防。同时对IE患者的抗感染治疗应更规范合理。

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