系统护理干预对病毒性心肌炎患者心电图改变的康复探讨

李艳珍 董百玲

黑龙江省第三医院 164092

　　摘要：目的 探讨系统护理干预对病毒性心肌炎患者的心电图改变，为临床诊断和治疗提供帮助。方法 对我院2020年6月～2021年6月住院的116例病毒性心肌炎患者的心电图进行观察及系统护理干预，包括：一般护理、对症护理、健康指导等措施。结果 病毒性心肌炎最常见的心电图改变是心律失常，占发病率的91.6%，低电压占28.4%，传导阻滞占21.8%，ST-T改变占34.9%，Q-T间期延长占3.4%。58例患者经临床治疗后，出院时心电图检查有明显改善。结论 系统护理干预对病毒性心肌炎患者的心电图改变，为临床诊断和治疗提供帮助。对提高指导用药、估价心肌受损程度及预后等均具有重要的临床意义。
　　关键词：病毒性心肌炎；护理干预；心电图改变
　Abstract: Objective To explore the ECG changes of patients with viral myocarditis after systematic nursing intervention, so as to provide help for clinical diagnosis and treatment. Methods the ECG of 116 patients with viral myocarditis hospitalized in our hospital from June 2020 to June 2021 were observed and systematically nursing intervention, including general nursing, symptomatic nursing, health guidance and so on. Results the most common electrocardiogram change was viral arrhythmia, accounting for 91.6% of the incidence rate, 28.4% of low voltage, 21.8% of conduction block, 34.9% of ST-T change, and 3.4% of Q-T interval. After clinical treatment, ECG examination of 58 patients was significantly improved at discharge. Conclusion systematic nursing intervention can improve the ECG changes of patients with viral myocarditis and provide help for clinical diagnosis and treatment. It is of great clinical significance to improve the guidance of medication, evaluate the degree of myocardial damage and prognosis.

Key words: viral myocarditis; Nursing intervention; ECG changes

　病毒性心肌炎是指由柯萨奇病毒、埃可（ECHO）、脊髓灰质炎、腺病毒40、41，流感病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，属于感染性心肌疾病。由柯萨奇病毒感染引起者约占40%。其它病毒有：埃可（ECHO），脊髓灰质炎，腺病毒40、41，流感、副流感病毒，麻疹，腮腺炎，乙型脑炎、肝炎病毒，带状疱疹病毒、巨细胞病毒、艾滋病毒、传染性单核细胞增多症等。本文对我院2020年6月～2021年6月住院的116例病毒性心肌炎患者心电图进行观察，并进行了精心护理。现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组58例中，男31例，女29例。年龄50d～12岁，平均6.6岁。所有病例均经病史、体格检查、心电图、X线、多普勒超声心动图及实验室检查后诊断为病毒性心肌炎，全部病例均符合1999年昆明会议所修订的病毒性心肌炎诊断标准[1]。
　　1.2 方法
　　描记常规12导联心电图，走纸速度25mm/s，增益10mm/mV，获得心电图复印放大两倍以上。发病第5天进行初次心电图检查，个别患者加做右室及后壁。多次心电图检查为同一种心律失常者按1次计数；≥2种心律失常、同时或先后多次出现者按多次计算。
　　1.3 护理
　　按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。

　　1.3.1 一般护理
　　①休息：急性期需完全卧床休息，症状好转方能逐步起床活动，病室内应保持新鲜空气，注意保暖。②饮食：应进高蛋白、高维生素、富于营养、易消化饮 食；宜少量多餐，避免过饱或刺激性饮料及食物；心力衰竭者给予低盐饮食。③心理护理：安抚患者，解除心理障碍和压力，积极配合医生治疗。④活动期或伴有严重心律失常、心力衰竭者应卧床休息，并给予吸氧。症状好转后，方能逐渐起床活动，病室内应保持新鲜空气，注意保暖。高蛋白、高维生素、富于营养、易消化饮食；⑤有心衰者，限制钠盐摄入；忌烟、酒和刺激性食物；宜少量多餐，避免过饱。遵医嘱及时准确的给药，观察用药后的效果及副作用。多陪伴病人，关心病人，协助生活护理，减轻病人心理压力，主动配合治疗、护理。
　　1.3.2 病情观察
　　①对心肌炎患者要定时测量体温、脉搏，及早发现其体温与脉率增速不成正比的现象。②密切观察患者呼吸频率、节律的变化，及早发现有否心功能不全。③定时测量血压，观察记录尿量，及早判断有无心源性休克的发生。④密切观察心率与心律，及早发现有无心律失常，如室性早搏、不同程度的房室传导阻滞等，严重者可出现急性心力衰竭、心律失常等。⑤有无病毒感染史及引起或加重不适的因素，如劳累、紧张等。目前的活動耐力。生命体征和尿量变化及有无心律失常。上海远大心胸医院心血管内科倪幼方有无组织灌注不良的症状。测量心率，每4小时1次，对有心律不齐者应作心电监测，随时记录心电图变化。如有多源性早搏，心动过速，过慢，完全性房室传导阻滞或扑动颤动时，立即报告医生处理。有心衰竭时给予吸氧、镇静、强心等处理，应用洋地黄制荆时要密切观察患儿有无洋地黄中毒表现，如出规新的心律失常，心动过缓等。观察记录活动后反应。
　　1.3.3 对症护理
　　①心悸、胸闷：要确保卧床休息，按医嘱及时使用改善心肌营养与代谢的药物。②心律失常：急性病毒性心肌炎患者引起Ⅳ度房室传导阻滞或窦房结病变引起、窦房阻滞、窦房停搏而致阿-斯综合征者，应就地进行心肺复苏，并积极配合医师进行药物治疗或紧急作临时心脏起搏处理。③心力衰竭按心力衰竭护理常规。急性期需卧床。遵医嘱给药，并观察疗效。胸闷、心悸加重或持续不缓解时，遵医嘱给予氧气吸入。心律失常的护理：按心率失常护理常规执行。
　　1.3.4 健康指导
　　①注意劳逸结合，避兔过度劳累，进行适量体格锻炼，提高和增强机体抗病能力。②加强饮食卫生，注意保暖，防止呼吸道和肠道感染。③有心律失常者应按医嘱服药，定期随访。对于转为慢性者，出现心功能减退，持久性心律失常时应限制活动并充分休息。④限制钠盐，不宜过饱，禁烟酒、咖啡等刺激性食物。避免诱发因素，加强饮食卫生、注意保暖、防止呼吸道和肠道感染。
　　坚持药物治疗，定期复查，病情变化时应及时就医。
　　1.3.5 休息与活动
　　创造安静、舒适的环境，避免不良刺激，合理安排探视，急性期卧床休息根据情况采取半卧位或平卧位，至热退后3～4周，病情好转后可根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，有心功能不全者或心脏扩大者应绝对卧床休息，创造良好的休息环境，合理安排患儿的休息时间，保证患儿的睡眠时间。满足病儿的生理需要：协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动，将病儿常用的物品放置其伸手可及处。待体温、心电图、X线及症状恢复正常后可指导患儿活动，避免情绪紧张和激烈的活动，活动时要有陪伴，如有胸闷及时休息并吸氧，根据患儿的具体情况逐渐增加活动量。
　　1.3.6 饮食护理

给予清淡易消化、高热景、高维生素、高蛋白、低脂肪饮食，少食多餐，避免过饱及刺激性食物，以免增加心脏负担。伴有心力衰竭的病人限制纳盐的摄入。保持大便通畅，防止便秘。
　　1.3.7 预防呼吸道感染呼吸道感染
　　是病毒性心肌炎发生、恶化的主要原因，预防呼吸道感染对病毒性心肌炎的治疗非常重要。放置于非感染病区，避免与上呼吸道感染的病儿住在一起，保持病室通风，空气新鲜、地面消毒1次/d，对氧装置、雾化装置等每日进行消毒处理，限制探视陪护人员，有呼吸道感染人员禁止探视患儿。
　　1.3.8 心理护理
　　由于大部分为患儿，以学生居多，因恐耽误学习而产生紧张、焦虑心理，另外，由于暂时脱离集体易产生孤独心理，应多与患儿沟通、交流、鼓励患儿树立战胜疾病的决心，反复向患儿和家长宣教本病的相关知识，使患儿和家长积极配合治疗和护理，以调整病人的心态，积极乐观地配合治疗。
　　2 结果
　　（1）心律失常58例小儿病毒性心肌炎患者中，心律失常53例，占发病率的91.6%。窦性心动过速30例，窦性心动过缓8例。阵发性室上速1例，心室颤动1例，心房扑动1例。各类早搏共35例，其中，房性早搏4例，交界性早搏1例，室性早搏30例（≥5次/min的频发室性早搏27例，呈联律的8例，1例为多源性、多形性早搏）。
　　（2）低电压低电压也是病毒性心肌炎的常见症状，本组病例发生低电压16例，占发病率的28.4%，主要表现为肢体导联低电压8例，胸导联低电压4例，广泛导联低电压4例。

　　（3）传导阻滞发生传导阻滞患者12例，占发病率的21.8%，Ⅰ度房室传导阻滞5例，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞1例，Ⅲ度房室传导阻滞1例，Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞1例，不完全右束传导阻滞1例，完全右束传导阻滞2例，左前分支传导阻滞1例。
　　（4）ST-T改变本组病例共发生T波和ST段改变20例，占发病率的34.9%，其中，ST下移10例；ST抬高7例；T波低平9例，平坦4例，正、负双相2例；T波倒置2例。
　　（5）Q-T延长Q-T间期延长改变较少，本组病例共发现Q-T间期延长2例，占发病率的3.4%。
　　（6）心律失常改变53例患者经临床治疗后，出院时心电图检查有明显改善。窦性心动过缓2例，偶发室性早搏3例，频发室性早搏2例，均呈联律。
　　（7）传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞2例，Ⅲ度房室传导阻滞1例，不完全性右束传导阻滞1例，完全右束传导阻滞1例，本组病例共死亡1例，死于Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞合并室颤。
　　3 讨论
　　病毒作用于心肌的方式是直接侵犯心肌以及心肌内小血管损伤。由免疫机制产生心肌损害在心肌炎的发病中起着重要作用。病毒的直接侵害和免疫反应介导致使心肌细胞损害，使心脏舒缩功能障碍；病变若累及窦房结、房室结、束支等起搏或传导系统，则可引发各种类型的心律失常。此外，本病还可能与硒缺乏及HLA类抗原异常表达有关。由柯萨奇B组病毒感染引起的心肌炎，最终约10%演变为扩张型心肌病[2]。
　　心电图是心肌电活动的体表记录，使用方便、经济、无创，重复性好，诊断标准统一规范，是易被患者接受的一种检查手段。一般认为，心肌炎患者大多数有心电图改变，但也有个别病例临床表现典型而心电图却无显著改变。本组58例病毒性心肌炎患者中，心电图异常53例（91.6%），心电图大致正常5例（8.4%），与文献[3]报道一致。从上述心电图表现看，小儿病毒性心肌炎心电图表现与成人有所不同，异常程度明显，心律失常发生率最高，以室性早搏为主，呈联律；低电压和ST-T改变次之，但治疗效果好；传导阻滞发生率比成人低，治疗后改善不大，总体预后良好；也有少数发生严重心律失常、心力衰竭、心原性体克，甚至猝死；偶尔也可有病情反复迁延不愈，致心脏肥大及心肌永久性损伤。由于受年龄的限制，小儿有时无法表达病史和感受，诊断病毒性心肌炎大多依靠辅助检查。由于病毒检测程序复杂，设备要求高，费用昂贵，患者难以接受；而心电图操作简便，无创，易重复，广泛应用于临床诊断。1999年重新修订的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》明确规定，频发室性早搏呈联律可作为诊断病毒性心肌炎中最显著的心电图改变之一[4]。由于小儿肺组织尚未发育成熟，心脏表面没有完全被肺组织遮盖（新生儿除外），心电图不会出现导联低电压情况，如出现，则可作为病毒性心肌炎的显著标准[4]。同时参照1987年《内科》杂志编委会制订的成人病毒性心肌炎诊断标准的规定：只要心电图出现传导阻滞、ST-T等心电图显著改变即可诊断为病毒性心肌炎。综上所述，心电图检查对提高病毒性心肌炎的诊断、指导用药、估价心肌受损程度及预后等均具有重要的临床意义，是一项不可缺少的检查手段。但是心电图异常并无特异性，对致病病原体亦无提示作用；而且，只有心肌病变已达到一定程度，影响心脏传导系统和心肌除极、复极过程时，才能得到反映，有时对于较轻的心肌炎，心电图往往表现正常。因此，临床上既要肯定心电图对病毒性心肌炎的诊断价值，又要充分认识心电图检查的局限性。
　　心肌炎的治疗针对两方面：病毒感染和心肌炎症。对原发病毒感染，提出用干扰素或干扰素诱导剂预防和治疗心肌炎。一些中草药如板蓝根，连翘，大青叶，虎杖等初步实验研究认为可能对病毒感染有效.心肌炎患者应卧床休息，进易消化和富含维生素和蛋白质的食物.心力衰竭应及时控制，但应用洋地黄类药时须谨慎，从小剂量开始，扩血管药和利尿药也可应用.早搏频繁，或有快速心律失常者用抗心律失常药.如因高度房室传导阻滞，快速室性心律或窦房结损害而引起昏厥或低血压，则需用电起搏或电复律，多数三度房室传导阻滞患者借起搏器渡过急性期后得到恢复.结合患者病情采取有效的综合措施，可使大部患者痊愈或好转.生活护理：增强身体素质，防治病毒性消化道和呼吸道感染是预防本病的关键.如在感冒或腹泻的急性期或起病1-3周内出现心慌，气促，心前区不适，应及时到医院就诊.发病的急性期应卧床休息，避免精神紧张.大部分患者可以完全康复.如出现严重呼吸困难，平卧时加重，大汗淋漓，可能为严重心功能不全，应让病人取坐位或半坐卧位，向医疗急救中心打电话求助或以最安全，平稳，快速的交通工具送往附近医院.恢复期可适当活动，以不引起症状为度，但应避免妊娠，较剧烈运动，饮酒及其他对心脏有害因素，一般应休息3-6个月，才可逐渐恢复工作。
　　病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的，以心肌炎性病变为主要表现的疾病护理措施：减轻心脏负荷强调卧床休息，保证充足的睡眠，减少心肌耗氧量，促进心肌功能恢复，在急性期至少应休息到热退后3～4周，有心功能不全及心脏扩大者应绝对卧床休息，一般总休息时间3～6个月，直至心脏大小回复正常和心功能恢复后，根据具体情况逐渐增加活动量.严密观察病情密切观察并记录心率，脉搏的强弱和节律，注意血压，体温，呼吸及精神状态的变化，以便对病情的发展作出正确的估计.对严重心律失常者应持续进行心电监护.发现多源性早搏，心动过速，心动过缓，完全性房室传导阻滞或扑动，颤动，需立即通知医师并采取紧急措施。

　　指导患儿出院后注意控制活动量，强调休息的重要性，恢复期适当锻炼身体，以增加抵抗力，避免劳累，保持室内温暖，定时通风换气，向家长讲解本病的预防知识，如预防上呼吸感染和肠道感染等。给予饮食指导，予营养丰富易消化的饮食，少量多餐，并说明低盐饮食的重要性，坚持药物治疗，定期随访，病情变化时及时就医。综上所述，笔者认为：积极有效的对症护理，及时准确的病情观察，详细周密的心理护理和健康教育，是护理病毒性心肌炎的关建所在[5，6]。
　　参考文献
　　[1] 中华医学会儿科学分会心血管学组，中华儿科杂志编辑委员会.小儿病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）[J].中华儿科杂志.2000， 38（2）：75.
　　[2] 陆再英，钟南山.内科学.第七版.北京：人民卫生出版社.2008. 344-347.
　　[3] 王慕逖.儿科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社.2001.304-306.
　　[4] 刘桂芝，阎玉兰.小儿病毒性心肌炎心电图特征[J].实用儿科临床杂 志，1994，9：318.
　　[5] 吴为群.儿童病毒性心肌炎的护理體会[J].基层医学论坛2009.13 （27）.861-862.
　　[6] 邓映宏，颜井清，冯学.小儿病毒性心肌炎的护理[J].中国现代药物应用.2010.4（4）.191-192.