手术室压力性损伤之——预防篇

手术室压力性损伤之——预防篇

廖晓骏

成都市第二人民医院麻醉手术部，四川 成都 610017

手术获得性压疮又称手术获得性压力性损伤（PI），是指在皮肤、潜在皮下组织出现的局限性损伤，常见于骨隆突处、皮肤和医疗设备接触的地方。主要表现为局部组织受损，表皮表现为完整或开放性溃疡，可伴有明显的疼痛感。长期、剧烈的压力或者是联合剪切力均可引起压力性损伤，是医院获得性压疮的主要来源之一，不但直接影响手术后康复，而且延长住院时间、增加相关费用及隐含着医疗纠纷风险，那么，对于手术室压力性损伤如何预防呢？

首先我们来看看手术室压力性损伤的危险因素都有哪些？

术中危险因素包括手术时间、类型、体位、麻醉药的使用、皮肤潮湿、手术床、低血压、过高或过低的体温等，目前没有公认的围术期压力性损伤风险评估量表，因此，越来越多的专家学者致力于研制适用于手术室的压力性损伤评估量表，如Ｍｕｎｒｏ压疮风险评估量表、手术体位相关性压力性损伤风险评估量表、Ｓｃｏｔｔ触发点等量表在临床研究中，进一步证实了泡沫敷料、水胶体敷料、凝胶体位垫等材料的临床应用价值，因此可以将此类减压敷料纳入手术室常用物品清单中，加强使用，减少对患者的伤害。

（1）手术时间：手术的持续时间和组织损伤之间关系密切，在临床实践以及多数文献研究中均认为：手术时长3-4h，发生率5.8-6.0%，4-6h，8.9%，5-6h 9.9% >6h 9.9% 7h>13.2% 。

（2）年龄：年龄超过65岁以上的患者出现压力性损伤的机率为15.51%。因为老年人的皮肤感觉功能衰退，且皮肤较为干燥缺乏弹性，局部血流供应会逐渐降低，易出现血液循环不良的情况。

（3）皮肤受力点：在手术前观察患者的皮肤情况，根据压力损伤分级，在皮肤颜色出现改变时会伴随着疼痛和温度的变化。

（4）手术中体位：仰卧位时注意后枕部、肩胛骨、骶尾部、足跟等位置；侧卧位时注意耳廓、髋骨、膝关节等部位；俯卧位注意面部、鼻尖、肋缘、生殖器等部位。

（5）营养神经系统患者：对于长期卧床、无自主活动能力、身体局部组织长期受压、体重过高、长期营养不良等患者，其受压部位无肌肉和脂肪组织保护；水肿患者皮肤抵抗力低下，也增加了相应部位的承重压力。

（6）摩擦力和剪切力：①摩擦力：主要是来源于患者皮肤和床单之间的摩擦。摩擦力可作用患者的皮肤，损害其角质层，使得患者皮肤表层受损脱落，提高了其对压力损伤的敏感性，一旦出现其他刺激比如潮湿，极易出现压力性损伤。而且在皮肤摩擦时，其皮肤的温度会升高，组织的含氧量也会增加，导致皮肤组织缺血程度增加，容易诱发。②剪切力：与体位导致的压力和摩擦力有密切的关系。在剪切力发生时，会导致血液循环障碍，深层组织会缺血坏死。

如何早期预防手术室压力性损伤？有哪些预防措施呢？

（1）正确评估皮肤情况。术前访视时，应对患者进行皮肤评估，了解患者皮肤特点（年老体弱者尤应注意），询问基础疾病，如糖尿病、高血压病等；查看病历中各种检查情况（如凝血功能、蛋白指数等）；了解手术时长、手术方式、术前卧位情况，对相应受压部位进行细致观察；并对患者进行评估，了解相关因素，访视过程中加强对病人及家属的沟通宣教，根据评分结果对患者进行针对性护理。

（2）正确进行体位摆放。体位摆放不正确将影响手术操作，同时也会增加术中不良反应的发生，特别是神经损伤及 PI。因此在摆放患者手术体位时操作应规范，符合人体力学原理，保证床单的干净、整洁，避免出现褶皱。在搬运患者时动作轻柔，不能硬拖、拽、扯患者，降低因应力集中而带来的皮肤和软组织（例如皮下脂肪和肌肉）的扭曲和变形，选择适合的支撑面及合理使用预防性敷料最大限度地降低因体位安置不当导致的神经损伤及PI 的发生风险。

（3）维持适宜的皮肤温度并保持干燥。皮肤温度升高会引起诸多代谢改变和物理效应，使外部因素破坏皮肤的风险增高；过度潮湿将降低皮肤组织对压力、摩擦力等的耐受性，增加皮肤和支撑表面的摩擦力和剪切力，进而增加 PI 发生风险。术中环境温度、伤口、瘘管引流、术中冲洗液、消毒液的使用等因素均可破坏皮肤的温度及干湿度平衡。术中手术室内环境温度应维持在 21～25 ℃为宜，湿度应控制在30%～60%；术中输注的各类液体及血制品、冲洗液均应进行加温；应用各类加温设施，将体温维持在36 ℃以上；术前消毒时应避免使用过量消毒液；操作中应注意观察管路的密闭性，注意维持手术敷料干燥，避免引流液、冲洗液浸湿床单位。

（4）对高风险患者实施适当的减压措施：减压垫和预防性敷料进行保护性干预。泡沫类敷料可通过分散压力、降低摩擦力与剪切力、降低皮肤湿度而降低PI的发生。通过敷料改善局部血液供应状态来改善皮肤组织耐受性而降低 PI 的发生。特定敷料的不同材料和构造方式产生的物理效应不同。预防性敷料应在皮肤评估和PI风险评估确认患者有发生风险后使用，不同解剖部位可能需要不同的敷料结构来优化PI的预防作用，正确使用与医疗器械接触时所用的敷料：多单元脉动动态垫优于标准垫，凝胶垫优于海绵垫、标准垫和棉垫纱布，泡沫敷料优于凝胶垫。

（5）熟练配合手术：手术时间的长短和压力性损伤之间有密切的联系，因此提高护士与医生之间的配合默契度就很重要。护士在术前备好手术物品，了解医生的习惯，遇到突发情况保持冷静，在手术器械传递过程中做到稳、准、快；巡回护士与医生、麻醉医生妥善安置好体位。

（6）术中、术后做好记录、加强巡视，若手术操作和病情允许，每 2 小时对皮肤受压部位对受压部位进行减压和调整。

（7）术后严格交接班：巡回护士与PACU / ICU / 病房护士进行皮肤情况交接，对患者麻醉方式、手术时间、体位、引流管标识等进行严格交接并在交接单上签字。