立体化干预模式预防急性卒中患者卒中相关肺炎发生的临床研究

立体化干预模式预防急性卒中患者卒中相关肺炎发生的临床研究

徐安妮

合肥市第一人民医院南区 (合肥市滨湖医院 )安徽 合肥 230001)

[摘要]目的 探讨立体化干预模式对预防急性卒中患者卒中相关性肺炎（SAP）发生的影响。方法 选取我院2020年1月-2020年11月收治的102例急性卒中患者作为研究对象，采用随机数字法分为观察组和对照组各51例，其中对照组患者均给予临床常规护理，观察组患者均在对照组基础上采用立体化干预模式予以护理干预。分别于干预前后记录两组患者的吞咽功能等级评分，记录患者的平均住院时间，评价两组吞咽功能障碍改善情况，统计两组患者中误吸、SAP发生情况，结果 观察组患者干预后的吞咽功能等级评分均明显优于干预前及同期对照组，组内患者吞咽功能改善有效率67.57%明显高于对照组的40.00%，平均住院时间较对照组明显缩短（P均<0.05）；另干预期间观察组患者误吸及SAP发生率均明显低于对照组，差异亦均具有统计学意义（P<0.05）。结论 立体化干预模式能有效改善急性卒中患者的吞咽功能障碍，干预后患者误吸及SAP发生率均较低，其对于提高患者预后康复具有重要意义。

[关键词] 立体化干预模式；急性卒中；卒中相关肺炎

[Abstract] Objective To investigate the effect of three-dimensional intervention mode on prevention of stroke-associated pneumonia (SAP) in patients with acute stroke. Methods 102 cases of acute stroke patients admitted to our hospital from January 2020 to November 2020 were selected as the research object, and were pided into observation group and control group with 51 cases in each group by random number method. Patients in the control group were given clinical routine nursing, and patients in the observation group were given three-dimensional intervention mode nursing intervention on the basis of the control group. The swallowing grade scores of patients in the two groups were recorded before and after intervention, the average length of hospital stay of patients was recorded, the improvement of swallowing dysfunction in the two groups was evaluated, and the occurrence of aspiration and SAP in the two groups was counted. Results The swallowing grade scores of patients in the observation group after intervention were significantly better than those before intervention and the control group at the same period. The effective rate of improvement of swallowing function in group 67.57% was significantly higher than that in control group 40.00%, and the average length of hospital stay was significantly shorter than that in control group (P <0.05). In addition, the incidence of aspiration and SAP in the observation group was significantly lower than that in the control group during the intervention period, with statistical significance (P<0.05). Conclusion The three-dimensional intervention model can effectively improve the swallowing dysfunction in patients with acute stroke, and the incidence of aspiration and SAP is low after intervention, which is of great significance for improving the prognosis and rehabilitation of patients.

Key words: three-dimensional intervention mode; Acute stroke; Stroke-associated pneumonia

卒中相关肺炎是临床脑卒中患者最为严重的感染并发症之一，是指未出现肺部感染的脑卒中患者由于机体功能碍而罹患肺实质感染性肺炎，并因此出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，不仅使得患者的治疗效果大打折扣，而且还会加重患者的治疗负担以及死亡率^[1-2]。目前临床对于卒中相关肺炎主要是通过护理干预来进行有效预防，其中立体化干预模式是现代临床整体护理、系统护理和全程护理的综合体现^[3]。为进一步评价立体化干预模式预防急性卒中患者卒中相关肺炎发生的临床效果，本院特开展了专题研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院2020年1月-2020年11月收治的102例急性卒中患者作为研究对象，纳入标准：①入组病例均符合第四届全国脑血管病学术会议中制定的相关标准，均经临床影像学（CT、MRI）诊断明确；②均为首次发病患者，患者病情发展稳定；③患者或家属均知情本研究并签署知情同意书。排除标准：合并肝肾功能障碍、其他严重器质性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、发病至入院时间>24h、代谢异常、合并严重感染、严重营养不良及拒绝接受本研究者。采用随机数字法将所有入选病例分为观察组和对照组各51例，其中观察组患者中男29例，女22例，年龄44~78岁，平均（55.02±7.32）岁，脑卒中类型：脑出血24例，脑梗死27例，其中吞咽功能障碍者37例；对照组患者中男26例，女25例，年龄42~76岁，平均（54.88±8.03）岁，脑卒中类型：脑出血22例，脑梗死29例，其中吞咽功能障碍者35例。两组患者在以上性别、年龄、疾病类型等一般资料差异比较上均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均接受神经内科基础及对症治疗，其中对照组患者均给予临床常规护理，具体包括病情观察、体位护理、用药护理、健康宣教、康复指导、环境及消毒管理等，观察组患者均在对照组基础上采用立体化干预模式予以护理干预。具体干预措施及内容如下：

1.2.1 成立护理干预小组

科室成立了以护士长为组长，主管护师3名、护士8名为组员的立体化护理干预小组。所有小组成员均参加了立体化护理理论及临床护理应用及案例学习的培训，均熟练掌握意识障碍、吞咽功能及SAP风险评估操作，所有组员均经理论与实践培训考核通过后上岗。

1.2.2 护理干预实施

1.2.2.1 SAP风险评估

患者确诊入院后，密切监测患者各项生命体征变化，首先采用格拉斯哥昏迷评定量表（GCS）对组内患者的意识状态进行评价，对于无意识障碍患者采用洼田饮水试验进行吞咽功能评估。采用Hoffmann教授等人基于德国柏林卒中登记研究制定的A^~2DS^~2评分对组内患者SAP发生风险进行动态评估，原则上除入院评估外，每周还应常规评估一次，尤其是患者病情发生变化时。其评分项目主要包括年龄（>75分计1分）、是否有房颤（有计1分）、是否存在吞咽困难（存在计2分）、性别（男性计1分）、卒中严重程度NIHSS评分（轻度计0分，中度计3分，重度计5分）。依据A^~2DS^~2评分评估结果为患者制定针对性立体化护理干预方案，具体包括进食安全管理、吞咽功能训练、口腔护理、气道管理、呼吸肌功能训练等。

1.2.2.2 进食安全管理

对于经口喂食者，指导患者了解并掌握正确调配食物（糊状）及喂食方法，喂食时以患者健侧位为佳，每次进食量不宜过多以防止噎食或误咽。对于鼻饲患者，喂食前应回抽胃液，喂食时应抬高床头30°~40°左右，喂食后保持改体位0.5~1h左右以防止食物反流发生误吸情况。其中对于长期鼻饲患者还应定期检测胃残余量以避免发生胃潴留情况。

1.2.2.3 吞咽功能训练

对于有吞咽障碍的患者，由专业护师指导患者进行包括面肌群运动、舌运动、吹气运动、咽部冷刺激运动、空吞咽训练等间接吞咽训练，依据患者病情采取循序渐进地采取半卧位—坐位直接吞咽训练。

1.2.2.4 口腔及气道管理

①保持患者呼吸道通畅是减少及控制患者肺部感染的关键，因此临床护理人员应指导并教授患者家属定时对患者进行翻身、拍背、排痰，排痰是注意按需对症指导，如对于意识清醒患者可指导患者掌握有效咳嗽及有效排痰方法，对于痰液黏稠者可给药氨溴索雾化吸入后行无菌吸痰处理，或在氧气雾化给药治疗过程中定时向其气道内滴入适量湿化液（灭菌注射用水）行人工湿化护理。②减少患者口咽部细菌定植可有效预防临床SAP的发生，因此临床护理人员应定时对患者口腔进行清洁，如采用洗必泰溶液餐前餐后漱口或擦洗患者齿龈、舌、颊黏膜，3次/d。③嘱患者绝对卧床，可采用肩部抬高或垫高30°左右半卧体位或侧卧位，每2~4h更换一次体位。

1.2.2.5 呼吸肌功能训练

根据临床患者病情及康复情况，指导患者循序渐进地开展包括胸廓训练、腹肌训练、腹斜肌训练等呼吸肌功能训练，其中胸廓训练每组3~5次，组间休息1~2min，连续3组,1次/d；腹肌训练每组3次，组间休息2~3min，连续3组,1次/d；腹斜肌训练每个动作10次，1次/d，5次/周。

1.3观察指标及疗效标准

分别于干预前后记录两组患者的吞咽功能等级评分，记录两组患者平均住院时间，评价两组组内吞咽功能障碍改善情况，其中以干预后患者洼田饮水试验评定为1级或较治疗前提高1~2级视为有效；以干预后患者洼田饮水试验评定为3级及以上或较治疗前未有提高视为无效，临床改善有效率=有效/吞咽障碍总病例数×100%。

另观察并统计两组患者中误吸、SAP发生情况，其中临床误吸诊断标准：患者在摄食期间出现如下呼吸系统病情变化，如呼吸困难、呛咳或吸痰痰液中存在鼻饲残留物（排除痰堵）；临床SAP诊断标准：胸部X线片检查提示存在进展性或新的肺渗润性病灶，同时具有下述两个以上感染症状，但排除肺结核、肿瘤、肺栓塞等与肺炎表现相似的疾病：①体温高于38°；②临床呼吸道疾病症状加重，存在新的咳嗽、咳痰症状；③外周血细胞>10×10⁹/L或<4×10⁹/L；④肺部存在实质性体征。

1.4 统计学处理

应用SPSS22.0版软件对本次研究数据进行统计分析，n或%表示计数资料，采用x²检验；均数±标准差(±s)表示计量数据，采用t检验，均以P<0.05为具有统计学意义。

2结果

2.1 两组误吸发生率及SAP发生率比较

观察组患者误吸发生率及SAP发生率均明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组误吸发生率及SAP发生率比较 [例，n（%）]

2.2 两组吞咽功能及平均住院时间比较

观察组患者干预后的吞咽功能等级评分均明显优于干预前及同期对照组，另组内患者吞咽功能改善有效率67.57%明显高于对照组的40.00%，平均住院时间较对照组明显缩短，两组以上差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者吞咽功能及平均住院时间比较[ (±s)，n（%）]

3

讨论

本研究结果显示观察组患者误吸发生率及SAP发生率分别为5.88%、3.92%，其明显低于对照组的22.45%、19.61%，急性卒中患者由于疾病突发，容易出现误吸和SAP现象，而上述因素极易导致患者继发卒中相关肺炎^[4]，不仅加重了患者的病情，而且还会导致不必要的医患矛盾。薛廷婷^[5]等在研究中提出针对卒中患者开展呼吸肌功能锻炼联合吞咽功能训练预防相关性肺炎的发生；而阮恒芳^[6]等在研究中证实ICU专科护士通过实施早期肺康复方案能够预防卒中相关性肺炎的发生；由此可见，临床护理干预对预防卒中相关性肺炎起到至关重要的作用。

然而本研究在综合临床实践以及相关文献后发现，常规护理干预大多是围绕着预防目的而实施针对性的单一的干预措施，其效果仅关注于如何降低相关性肺炎的发生率，但并未真正意义上将患者视为一个整体^[7-8]。本研究引入立体化干预，其目标虽然也是为了预防卒中相关性肺炎的发生，但在干预措施上却是围绕患者为中心，为患者打造全方位、立体化的整体护理、细节护理、系统护理，如首先开展SAP风险评估，既能够了解患者的病情程度，又能够在评估中帮助患者提高认知水平和依从性；随后根据患者的个体实际差异进行针对性的进食安全管理、吞咽功能训练、口腔及气道管理、呼吸肌功能训练等一系列干预措施^[9-10]，即能够为患者提供贴心、必需的护理干预措施，又能够使得患者获得立体化的预防，因此与朱玉娟^[11]等的研究结果相一致，本研究中观察组患者干预后不仅吞咽功能等级评分均明显优于干预前及同期对照组，而且组内患者吞咽功能改善有效率67.57%明显高于对照组的40.00%，平均住院时间较对照组明显缩短。

综上所述，立体化干预模式能有效改善急性卒中患者的吞咽功能障碍，干预后患者误吸及SAP发生率均较低，其对于提高患者预后康复具有重要意义，因此值得临床应用和推广。

参考文献

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