PICC置管术中预防颈内静脉异位的研究进展

PICC置管术中预防颈内静脉异位的研究进展

于凯峰

安徽省胸科医院 结核一科 230000

摘要：阐述经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)颈内静脉异位的原因，通过收集、整理、分析近年来关于预防PICC置管术中异位颈内静脉的文献资料,对预防异位的各种方法进行综述，总结并分析优缺点，为临床护理提供依据。

关键词：PICC；导管异位；颈内静脉

经外周置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheters,PICC)是经外周静脉穿刺，导管尖端位于上腔静脉的中心静脉导管，由于其安全、留置时间长、可以有效减少反复静脉穿刺，避免高渗性液体或化疗药物对血管造成的不可逆损伤，因而被广泛应用于临床。置管过程中容易出现的一个问题是导管头端异位，其中以颈内静脉异位最多见^[1-2]。异位的PICC导管留置期间具有较高的导管相关性血栓、导管相关感染、非计划拔管的风险，且发生导管相关感染更早^[3]，这不仅增加医疗安全的风险,而且增加患者的经济负担。因此,预防PICC导管异位于颈内静脉具有重要的意义。

1 PICC置管术中异位于颈内静脉的原因

1.1解剖原因

颈内静脉在近胸锁关节处与锁骨下静脉一起汇入头臂静脉，二者汇合处形成向上开放的静脉角，左侧静脉角约为81.5°，右侧静脉角约为79.4°，角度大，且静脉下段呈纺锤状膨大，易使PICC导管在送管时误入颈内静脉。

1.2患者原因

患者穿刺过程中紧张、恐惧、焦虑，易导致全身血管痉挛管腔狭窄，导管与血管壁间摩擦力增加，送管困难。体位摆放不当，不能有效配合转头，也会增加颈内静脉异位的风险。

1.3操作者原因

操作者置管经验不足及操作熟练度不够，穿刺血管选择不当、送管速度过快和操作手法幅度过大等均会导致导管异位入颈内静脉。

2 PICC置管术中防止异位于颈内静脉的方法

2.1减小静脉角度方面

目前临床上教学培训的方法是患者取平卧位手臂外展90°，当导管尖端送至肩关节位置时，患者头偏向穿刺侧，下颌靠近肩部，从而改变颈内静脉的走向，使静脉角变成锐角后继续送管，但此法对某些患者来说，诸如颈短、肥胖、颈部活动受限者，会因配合不到位，仍有一定概率的导管异位。不过当上肢上抬外展时， 改变锁骨下静脉的走向，也会减小静脉角角度。董建丽等^[4]就对于45°、90°、160°三种不同上肢外展角度下的PICC置管穿刺进行研究，结果表明当上肢与躯干成160°时，颈内静脉异位的发生率为零，但穿刺侧上肢外展 160°时，患者的舒适度减弱，易引起肌肉疲劳和血管痉挛，实际中应根据患者的具体情况选择穿刺侧上肢外展角度。

周英等在传统平卧位手臂外展90°基础上，使用高 6～8 cm垫枕将患者肩胛间脊柱处垫高，使穿刺侧锁骨下静脉得到充分暴露，再嘱患者下颌靠近术侧肩膀，使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成更小的锐角。这样垫高使肩部高于心房平面，同时可以增加上腔静脉的回流血量及流速，使导管可以依靠重力的作用下行，有效减少导管异位的发生。

2.2 颈内静脉阻断方面

在锁骨上缘内1/2段位置用力向下按压锁骨上窝可以阻断颈内静脉，因此PICC置管送至锁骨下静脉后停下，借助锁骨上颈静脉按压器、超声探头等工具按压阻断后再行送管能有效避免导管异位到颈内静脉。且Ｂ超能在直视下选择性地压闭颈内静脉，具有定位准确、颈动脉不受压迫、一次送管成功率高等优点。

2.3超声、腔内心电图的辅助

在B超的引导下,操作人员能够实时对PICC导管的位置情况进行观察,从而识别有无颈内静脉异位。导管送至预测长度时,利用B超机检查颈内静脉,观察颈内静脉有无导管的强回声亮点，如果发生导管异位,则可以及时采取有效的调整措施。段丽娟等^[1]的研究数据显示903例在超声引导下PICC置管平均一次性置管成功率为94.68%，其中颈内静脉导管异位的发生率仅为1.772%。

采用心电图引导PICC尖端定位，可以在置管过程中根据P波变化随时调整导管位置，提高了置管成功率，保证了导管尖端处于最佳位置，减少了导管异位的发生。对于心电图出现特征性P波的患者，在置管完成后可不必行X线胸片确认导管尖端位置,准确率达到100.00%。

2.4后撤导丝法

PICC置管时当导管送至锁骨下静脉，此时后撤３～６cｍ导丝再送管，由于导管前端处于柔软状态，可随血流飘动，即导管漂浮原理，曹靖、何惠琴等的研究均证明这种方法可以显著提高置管成功率。谷小燕等的研究表明置管过程中利用支撑导丝部分外撤并再次送入能有效排除PICC导管反折异位。其方法是导管送至预定刻度后，撤出5cm支撑导丝并再次缓慢送入，若导丝送入顺利，即可判断导管在体内部分无反折，若撤出的 5 cm 支撑导丝送入困难，则将导管退至支撑导丝能顺利送入的位置后，再次送入导管，并尝试撤出 5 cm 支撑导丝且再次送入，如此直至撤出的5cm导丝能顺利送入。这种方法不仅能够识别导管有无异位，又可以及时对异位的导管进行调整，在没有B超辅助下值得推广。

2.5 其他方法

深呼吸：吴莉等采取半卧位配合深吸气的方法,送管至15cm时床头摇高30～45°,嘱患者深吸气（深吸气时膈肌上抬, 加快肺静脉、上腔静脉血液流速），每次吸气时送管2cm,可显著提高PICC置管成功率,有效降低导管异位发生率及PICC置入术后并发症发生率,且患者不用转头，适用于颈部损伤或颈项强直不能配合的患者。

重力原理：在对颈内静脉复位方面，陶明珠等的研究结果显示相比于传统的仰卧位，坐立位时退管、送管在重力作用下，导管尖端向靶血管自然漂移，行PICC导管颈内静脉异位的复位成功率高更、调管时间短、降低机械性静脉炎发生率等优点，复位成功率达到了100.00%。

鲁林花等采用超声探头阻断颈内静脉配合患者深呼吸的改良送管方法，苏红利等在超声引导PICC置管时发生导管颈内静脉异位采取导丝部分外撤联合半卧位进行纠正，这些多种方法联合使用的研究也均取得更加满意的效果。

3 总结

护士应熟练掌握PICC置管技术，术前充分评估患者影响导管异位的因素并做好预防措施，取得患者的积极配合，在置管时，有条件的情况下借助B超的实时引导、心电图的术中定位优势，综合多种方法，能大大减少导管异位的发生，提高一次置管成功率，减轻患者的痛苦。

参考文献：

1. 段丽娟,张萌,王淑芹,赵路,郭莹,胡晓科,韩兰.903例超声引导下PICC置管回顾性分析[J].中国病案,2020,21(06):100-103.

2. 邵乐文,胡晓蓉,金爱云,等. 113例肿瘤患者PICC置管过程中导管异位的识别与复位[J]. 中华护理杂志,2018,53(4):454-456.

3. 陶雍,李颜霞,薛嵋,等. PICC原发性异位患者导管留置期间相关并发症的研究[J]. 上海护理,2019,19(12):34-36.

4. 董建丽,吕小芹,张晓梅,等. 穿刺侧上肢不同外展角度对PICC颈内静脉异位的影响[J]. 中华护理杂志,2017,52(5):624-626.