病案管理规范化之思考

病案管理规范化之思考

武婵

南京市高淳人民医院病案室 南京 210000

摘要：在当前医院管理工作中，病案管理无疑是一个重要的组成部分，保证病案的完整性和准确性是一个重要的课题。基于此，本文分析了当前病案管理中存在的问题，并就现有的问题提出了相应的解决措施，旨在为病案管理的规范化发展提供参考。

关键词：病案管理；规范化；现有问题；解决措施

Thinking on standardization of medical record management

Wu Chan, Nanjing Gaochun People's Hospital, Nanjing 210000, China

Abstract: In the current hospital management, medical record management is undoubtedly an important part, to ensure the integrity and accuracy of medical record is an important topic. Based on this, this paper analyzes the problems existing in the current medical record management, and puts forward corresponding solutions to the existing problems, in order to provide reference for the standardized development of medical record management.

Key words: medical record management; Standardization; Existing problems; The measures

病案管理是医务人员对患者的过去病史、详细病情以及治疗护理的全过程进行的详细记录，是当前医院实施高质量管理和科学化发展的重要基础。病案管理的规范化在极大程度上反映着医院的医疗质量和先进水平，也可以通过记录的病案来反映医护人员在处理临床问题上的思维和能力，是医院管理工作和医疗质量发展的重点内容。但当前病案的规范化管理并不理想，资料不全、记录不完整、内容不实、归档不及时等问题都制约着病案价值的发挥。对病案管理进行规范化处理能够方便病案的借阅与复印，更能够预防和解决不必要的医疗纠纷，改善当前的医患关系。病案管理流程图如图1所示。

图1 病案管理流程图

1.病案管理存在的问题

1.1病案本身存在的问题

完整的病案最终会被归至病案室，这一过程需要经过住院医师、主治医生、科室主任等相关人员的审核和签字，完整的流程理应能够保证病案的高质量。但事实却并非如此，病案的管理过程中还存在着一些问题。病案内容不完整及不准确。主要表现为患者的检查材料不全、医嘱记录不完整；病人的基本信息填写不真实、反映病人病情变化过程的医疗记录不真实等^[1]。病案的形成和归档不及时。主要表现在患者的病情形成过程记录不及时、各环节主要负责人签名不及时以及各科室在送达病案时不够及时。医护人员对病案的回收缺乏足够的重视。部分医护人员忽视了病案管理的重要性，主要表现在医护人员忘记登记自己的名字、病人的出院时间以及治疗效果等，或者在记录和填写如上信息时产生错误，一定程度上降低了病案的质量和价值。

1.2病案质量管控中存在的问题

医院上级主管部门通常会对病案进行月末或年末的终末检查，部分医院会挑选材料完整、记录良好的优质病案来接受检查，这样的做法导致了检查结果与实际病案管理质量不相符合；还有部分医院为了迎接上级部门的检查，对现存的病案进行无依据的大肆修改，对错误的诊断及不合理的医嘱进行了更改，对漏掉的重要检查及诊断过程进行了补充，导致病案内容严重失真，这些被歪曲的病案给之后的病案查询、医疗事故处理和伤残鉴定等都带来了不利的影响，同时这样的做法也不利于培养医生严谨求实、认真负责的工作态度^[2]。

1.3病案管理奖惩机制存在的问题

当前，绝大多数的医院虽然都建立了与病案管理相关的奖惩机制，但部分医院为了与医护人员维持良好的关系，通常都是都是奖得多，罚得少，发挥不到惩戒和示范的作用；还有部分医院奖惩力度虽然合理，但在具体的执行过程中又存在着落实不力、落实不严的问题，影响着病案的规范化管理。

2.规范病案管理的改进措施

作为医院管理工作的基础和核心，病案的规范化管理对医院的长期发展及科研和医院教学中发挥着重要的作用。为了能够对病案进行规范化管理，提高医院的口碑及医疗质量，可以从以下几方面入手。

2.1完善收集制度，保障病案回收完整

为了确保病案能够及时地进行收集和归档，必须要建立完整严谨的病案收集制度，并能够按照制度的要求严格执行。

将定期和不定期收集充分结合。将病案收集工作进行细化，各医院的病案管理委员会要充分发挥责任意识，将病案的收集范围和必要资料按照科室进行划分，将责任落实到个人，充分明确每个病案管理人员的职责，形成收集、反馈、改良的完善工作链，提高工作效率。同时医院内部可以推行一周多次收集病案的方法，对于一些能够及时打印出来的病案资料，如：入院记录、体温记录单、医学影像检测报告等进行定期地收集；对于病人在出院后产生的出院记录、全部化验清单等病案资料进行不定期的收集。此外，由于部分患者在治疗过程中会存在着一定的转移病案，相关人员必须更加注意，仔细检查，确保病案的顺利交接。是要建立病案收集追踪制度。负责病案管理的工作人员要对归档的病案材料进行认真的核对和检查，一旦发现不完整的病案资料，要及时通知负责病案的书写人员，对缺少的材料进行如实准确的补充，并明确材料的上交时限，避免工作拖延。是要建立病案联系制度。负责病案管理的工作人员要通过电话、微信、邮箱等方式与病房医疗人员及病案质量管理人员保持联络，加强各部门之间的沟通，确保病案收集渠道的畅通，保证病案资料的真实和完整。

2.2加强培训，提高病案管理工作人员的意识

当前，针对医院工作中的病案管理工作，我国已经提出了明确的标准，在标准中要求相关的工作人员要具备较高的能力水平和较强的责任意识，各医院要确保相关工作的负责人能够根据制定的规章制度开展病案管理工作。要加强病案形成科室和病房医务人员的书写培训，确保病案的完整性和准确性。各医院可以组织医务人员分批次学习病案书写规范，理论联系实际，定期组织病案书写理论和技能考试，对于在考试中发现的问题，单位内部应及时举办各种文字讲座和质量评议，有效解决存在的问题。同时，要重视病案书写的岗前培训，利用互联网+的便捷，组织应届毕业生及实习医生进行线上学习，养成规范的书写习惯，单位内部实施以老带新的方式，在经验丰富的老师带领下，及时发现和改正自身问题，提高病案书写的专业化水平。提高医务人员的责任意识。当前部分医务人员并没有充分地意识到病历回收的重要性和价值，没有进行及时的反馈，错误地认为此项工作无关紧要，在收集和提交病案上存在着延迟；部分病案管理人员还存在着 “坐堂等客”的方式，一味地等待着病人主动上交，增加了病案在病房的滞留时间。医院内部也要加强对医疗人员责任意识的培训，通过开展讲座、榜样力量学习等方式让医护工作者认识到确保病案质量不仅是对医院和患者负责，也是对个人工作的负责，明确自身的岗位职责，端正工作态度，提高工作效率。

2.3完善病案管理奖惩机制

各医院要建立完善的病案管理奖惩制度，负责领导要能够确保制度的公平、公开、公正，并能够按照确立的制度严格执行，让制度真正落实到实处。同时要建立相应的考核机制，将病案质量的管控与科室的个人考核和职称评定相结合，可以定期地对各病房的病案书写和归档情况进行随机抽查，并将检查结果通过医院内网进行发布，以此倒逼医疗人员提高自身的理论和技术水平。

2.4合理引入电子病案

随着信息化技术以及互联网+的不断发展，网络化的信息系统能够促进病案管理更加规范化，提高病案管理的质量。当前，各大医院应充分发挥电子病案的价值，加强医疗信息资源管理，建立病案管理数据库，通过对病案进行合理的编码，确保在以后的使用过程中尽快识别和发现病案，从而为医院病案管理提供可靠的技术支持，同时也可以加强病案管理的规范性和实效性^[3]。通过信息化管理，对病案的数量和种类进行合理化的处理、分类，为之后准确、快速地查阅病案提供极大的便利。

3.总结

综上所述，病案管理工作在整个医院工作中担任着不可或缺的角色，是患者整个医疗过程中的重要凭证，为此院方必须加强对病案管理的重视程度，正视当前存在的问题并及时地进行改良，确保病案管理的发展更加规范化，促进医院管理更加的科学化。

参考文献：

[1] 胡毓秀. 如何加强电子病案规范化管理[J]. 浙江档案,2020(5):64.

[2] 尹劲峰. 规范化精益管理在医院病案管理中的应用[J]. 中国卫生标准管理,2020,11(1):6-9.

[3] 梁彩琼,李黎. 规范化精益管理在医院病案管理中的应用效果[J]. 黑龙江医药,2020,33(6):1270-1272.