单中心血透患者血管钙化横断面调查及危险因素研究

单中心 血透患者血管钙化横断面调查及危险因素研究

张淑艳 邹德红 张婧 边玉梅 *

呼伦贝尔市海拉尔区人民医院 肾内科 内蒙古海拉尔 021000

摘要：目的 探讨血透患者血管钙化(VC)发生率及其危险因素。方法1、调查我院82例血液透析(MHD)患者血管钙化的发生情况。测定患者血钙、血磷、血iPTH、hs－CRP、ALP、血糖、血脂等指标；行腹部侧位X线片检查，采用Kauppila半定量评分对腹主动脉钙化(AAC)评分，心彩超观察心脏瓣膜钙化。2、根据AAC积分，分为非钙化组、轻度、中度及重度钙化组。3、计算患者AAC的发生率；分析AAC与临床、实验室指标的相关性；通过Logistic分析，探讨VC的危险因素。结果1、血透患者血管钙化发生率75.61%。轻度钙化组25.61%，中度钙化组34.14%，重度钙化组15.85%。2、钙化组与非钙化组相比，透析龄、血磷、钙磷乘积、血iPTH、ALP具有统计学差异(P＜0.05)。3、经Spearman分析:AAC与透析龄、血磷、钙磷乘积、iPTH呈正相关。4、logistic分析:透析龄、钙磷乘积、iPTH是血管钙化的独立危险因素。结论 MHD患者血管钙化发生率高，透析龄、钙磷乘积、iPTH是血管钙化的独立危险因素。腹部侧位X线平片联合心彩超，能够更全面地评价血透患者血管钙化。

关键词： 血液透析; 血管钙化; 腹主动脉钙化

截至2012年，我国慢性肾脏病( chronic kid-ney disease，CKD) 患病率高达10.8%。研究表明，慢性肾脏病（chronic kidney dis-ease，CKD）患者因心血管疾病( cardiovascular disease，CVD) 死亡的人数占总死亡人数的50%。维持性血液透析( maintenance hemo-

dialysis，MHD)患者较正常人群发生冠状动脉钙化(coronaryartery calcification，CAC) 的概率高10倍，且随着患者肾小球滤过率的降低CAC逐渐加重。血管钙化是患者心血管事件发病和死亡的独立危险因素，为心血管事件病死率及全因死亡率的预测因子，严重威胁着患者的生活质量和生命安全。维持性血液透析患者的血管钙化（vascularcalcification，VC）与临床因素之间的关系还有待进一步探索，由血管钙化导致的临床问题目前引起普遍关注。

本研究以呼伦贝尔市海拉尔区人民医院（以下简称“我院”）血液透析室行维持性血液透析的 82例患者作为研究对象，记录相关人口学资料和临床资料，完善实验室检查。分别以X线侧位腹平片、心彩超评价血管钙化和心脏瓣膜钙化情况；并分析血管钙化与血清钙、血清磷、钙磷乘积、血iPTH、Hs-CRP、血清碱性磷酸酶、血糖、血脂等指标的相关性，从而及早发现和诊治尿毒症患者血管钙化，防治心血管并发症，为改善透析患者预后提供理论指导。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1—6月在我院血液透析中心MHD患者82例为研究对象。纳入标准：透析龄在>3个月，对本研究知情同意，并愿意参加研究。纳入患者中已排除心脑血管事件急性期、急性感染期患者、创伤、恶性肿瘤、严重肝功能障碍、转移性骨肿瘤、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮、长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂患者。所有患者均接受碳酸氢盐透析液，透析液钙浓度1.5mmol/L，血流量200-280 ml/min，透析液流速500 ml/min，透析3次/w，4 h/次。血液透析滤过1～4次/m，均使用前补液，补液量22～30L。

1.2 观察指标及研究方法

首先，搜集研究对象82例维持性血液透析患者的性别、年龄、透析龄、透析频率及原发病等资料。所有患者均在透析前空腹抽取静脉血8ml，应用美国贝克曼AU5821全自动生化分析仪检测Ca、P、血脂、血糖、碱性磷酸酶（ALP），用免疫散射比浊法检测C反应蛋白（Hs-CRP），采用化学发光法检测甲状旁腺激素（i PTH）。血钙需转换为校正血钙，即:校正血钙值( mmol/L) = 血清总钙测定值 ( mmol/L) + ( 40－血清 白蛋白测定值) ×0.025( mmol / L)。同时应用国产联影UDR77I DR行患者腹部侧位X 线检查，观察并记录腹主动脉的钙化情况，最后给出钙化评分。所有患者通过腹部侧位片评估是否存在腹主动脉钙化，将其分为钙化组与非钙化组。应用 GE LOGIQ-E9 彩超机行心脏彩超评估其心脏瓣膜钙化情况。

1.3 评价标准

患者腹主动脉钙化( Abdominalaortic calcification AAC)积分采用 kauppila 半定量积分法: 检查患者腹主动脉的前壁和后壁钙化情况，分别进行评分，评分标准为：依据腹主动脉前壁和后壁的钙化斑块长度，分别给予评分：无钙化为0分；钙化斑块长度小于1/3动脉壁长度，为1分；钙化斑块长度为动脉壁长度的1/3～2/3，为2分；钙化斑块长度大于2 /3动脉壁长度，为3分。总钙化积分为 0～24 分。依据CORD 研究方法，根据腹主动脉钙化积分，将患者分为非钙化组( AAC积分0分)、轻度钙化组( AAC 积分≤4分)、中度钙化组( 5分≤AAC积分≤15分)、重度钙化组( AAC 积分≥16分)。 心脏瓣膜钙化评估：利用超声心动图检测心脏瓣膜钙化，当在主动脉瓣、二尖瓣或二尖瓣环出现厚度超过 1mm 的强回声时则认为存在心脏瓣膜钙化 。

1.4统计学处理

使用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，定量资料如呈正态分布，用( x±s) 表示，组间比较使用方差分析；如呈非正态分布，用 M( P25，P75) 表示。计数资料组间比较使用卡方检验。血管钙化的相关因素分析采用 Spearman 相关分析，最后使用 Logisitc 二元回归法分析血管钙化的危险因素，定义 P＜0.05为差异具有统计学意义，P＜0.001为差异具有显著统计学意义。

2 结果

2.1一般临床资料

纳入研究患者共82人，男45例，女37例；年龄22～85岁，平均（56.29±10.66）岁；透析龄 0.25～17年，4.70（2.00，8.00）年；收缩压（152±19）mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa），舒张压（85±16）mm Hg。原发病：糖尿病肾病25例（30.5%），良性肾小动脉硬化 16例（19.5%），缺血性肾病 3例（3.7%），尿酸性肾病 2 例（2.4%），慢性肾小球肾炎 16例（19.5%），多囊肾 7例（8.5%），狼疮性肾炎2例（2.4%），抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性肾炎2例（2.4%），过敏性紫癜3例（3.7%），慢性间质性肾炎 7例（8.5%）。

2.2血液透析患者腹主动脉钙化组与非钙化组相关指标比较

患者血管钙化情况：本研究共纳入82例血液透析患者，行腹部X线检查后，发现患腹主动脉钙化者62例，钙化率为75.61%。进一步研究显示，轻度钙化组：共21例，占总观察人数25.61%；中度钙化组：共28例，占总观察人数34.14%；重度钙化组：共13例，占总观察人数15.85%。

82例血液透析患者重，发生心脏瓣膜钙化者52例（63.41%）。62例存在腹主动脉钙化患者中，同时有心脏瓣膜的患者48例（77.42%）。

腹主动脉钙化组和非钙化组相比，钙化组透析龄、血磷、钙磷乘积、ALP、iPTH，差异均有统计学差异(P<0.05)。而两组间年龄、血糖、HB、LDL-C、血钙、Hs-CRP 等指标无统计学差异(P>0.05)。

2.3不同程度血管钙化组相关指标比较

轻度钙化组与中度、重度钙化组相比透析龄（t =-4.806 P =0.001，t =-3.496 P= 0.004）、血磷（t= -2.473 P =0.031，t= -3.003 P =0.01）、钙磷乘积（t= -2.931 P= 0.025，t =-3.714 P= 0.003）、iPTH（t= -2.272 P= 0.034，t= -3.07 P= 0.01）、LDL-C（t= -2.316 P= 0.037，t= -2.258 P= 0.043），差异有统计学意义。轻度钙化组与中度、重度钙化组相比年龄（t= -0.104 P= 0.918，t= -0.910 P= 0.381）、血红蛋白（t =-1.896 P= 0.072，t= 0.592 P =0.566）、血钙（t= -0.538 P= 0.597，t= -1.439 P =0.174）、Hs-CRP（t =0.921 P= 0.368，t= -0.587 P= 0.564）、ALP（t=1.049 P= 0.310，t= 0.759 P= 0.462）不具有统计学差异。（见表1）

表1不同腹主动脉钙化组间临床、检验指标的比较

2.4腹主动脉钙化评分与临床、检验指标的相关性

经 Spearman 相关性分析得出，血管钙化评分与血液透析患者透析龄（r=0.557，P=0.000）、血磷（r=0.390，P=0.000）、钙磷乘积（r=0.379，P=0.000）、iPTH（r=0.335，P=0.002）呈正相关，而与年龄、血糖、血红蛋白、LDL-C、白蛋白、Hs-CRP、ALP 等指标无明显相关性(P>0.05)。

2.5糖尿病对血钙钙化的影响

糖尿病患者血管钙化发生率69.23%，非糖尿病患者血管钙化发生率78.57%，经卡方检验得出X² =2.000 P=0.157，无统计学意义。但经进一步分析可得出，是否患糖尿病对血钙钙化积分有明显影响P=0.001，差异具有显著统计学意义。见表2。

表2糖尿病与非糖尿病患者钙化积分

2.6血液透析患者血管钙化的危险因素分析

经Spearman 分析得出，腹主动脉钙化与血液透析患者透析龄、血磷、钙磷乘积、iPTH相关，进一步经Logistic二元回归分析得出透析龄（OR=1.471，P=0.000）、PTH（OR=1.378，P=0.000）、钙磷乘积（OR=1.042，P=0.049）是腹主动脉钙化的独立危险因素。见表3。

表3血液透析患者血管钙化Logistic二元回归分析

3 讨论

甲状旁腺功能亢进进展至严重阶段时，常伴有皮肤瘙痒、骨骼畸形、骨痛等临床症状，高血磷和/或高血钙明显，i PTH 通常显著升高，甲状旁腺腺体病理性弥漫增生、结节增生或腺瘤样改变，应用活性维生素 D 疗效常不理想，发生钙化防御，是心血管钙化的高发人群 。现有研究证明，血管钙化可预防、可治疗。因此，及早发现血管钙化，进一步分析血液透析患者血管钙化的危险因素，有利于临床对血管钙化尽早干预、治疗。

文献报道，终末期肾病患者血管钙化的发生率可高达79%，维持性血液透析患者甚至更高 。本研究共纳入82例血液透析患者，行腹部X线检查后，血管钙化发生率为75.61%，中重度钙化约占50%。82例血液透析患者中，发生心瓣膜钙化者52例（63.41%）。62例腹主动脉钙化患者中，同时具有心脏瓣膜的患者48（77.42%）。本研究结果表明，血液透析患者可发生多部位钙化，因此同时进行腹部侧位X线检查、心脏彩超检查，有助于多部位钙化的筛查和评估。

维持性血液透析是终末期肾病患者重要的治疗方法，患者在透析前血管钙积累已经开始增加，而透析后导致的血管平滑肌细胞凋亡将破坏其防御机制致组织钙盐逐渐沉积，并最终形成可检测的血管钙化。随着透析时间延长，血管钙化可逐渐增加。龚德华等研究结果显示，透析龄≥6个月的患者血管钙化基线阳性率为69.23% 。本研究中，我院透析患者透析龄 0.25～17年，4.70（2.00,8.00）年，Logistic回归分析提示，透析龄为血液透析患者血管钙化的独立危险因素，研究结果与以上研究结果一致。

血液透析患者需要进行每周约12h的体外循环，血液动力学变化、及其对血管壁的剪切力，透析膜的生物不相容性，由此导致的微炎症状态，均是造成血管钙化的重要原因。本研究中，重度钙化组Hs-CRP水平高于轻度钙化组，但不具有统计学意义；Logistic回归分析，Hs-CRP不是血管钙化独立危险因素，考虑可能与样本量偏小，不能全面揭示血管钙化危险因素有关。

高血糖、高胰岛素血症、糖基化终末产物、氧化应激，均可能是糖尿病易引发血管病变的原因。国内学者张蕊、张凌等学者 研究显示，糖尿病病血管钙化发生率为 63. 4%，且钙化程度较为严重，24. 4%的患者钙化累及四段腰椎( L₁～L₄) 对应的血管。本研究中，糖尿病患者血管钙化发生率（69.23%）与非糖尿病患者血管钙化发生率（78.57%），无统计学差异。但糖尿病却影响血管的钙化积分即影响钙化严重程度。因此，密切关注血液透析患者血糖水平，将血糖控制在合理范围，有助于减轻患有糖尿病透析患者钙化程度。

大量研究证实，血磷在血管钙化中起着核心作用，高磷酸盐可直接刺激血管平滑肌细胞（VSMC ）向成骨样细胞分化。促进血管平滑肌凋亡，加速血管钙化。维持性血液透析患者的血磷水平是腹主动脉钙化的独立预测因子。本研究未发现血磷是腹主动脉钙化的独立影响因素，可能与本研究样本量偏小及临床活性维生素D、磷结合剂的应用有关。研究表明，血钙、钙磷乘积升高均与动脉钙化相关 。甲状旁腺素与血管钙化密切相关，PTH 除通过钙磷调节影响血管钙化外，还可能参与刺激晚期糖基化终产物和白介素-6 的表达，从而影响血管钙化和动脉粥样硬化过程 。本组82例患者研究中，钙磷乘积、iPTH为腹主动脉钙化的独立影响因素，与以上研究结论一致。

综上所述，维持性血液透析患者多数存在血管钙化现象，腹部侧位 X 线平片联合心脏瓣膜彩超，能够较全面地检测血液透析患者是否存在血管钙化及发生部位，并评估其钙化程度。本研究中维持性血液透析患者发生血管钙化的独立危险因素有: 透析龄、i PTH、钙磷乘积。尽早发现血液透析患者血管钙化，积极干预钙化危险因素，合理选用纠正骨矿物质代谢异常的药物，如饮食控制，新型磷结合剂，延长透析时间、高通量透析、充分血液透析滤过、血液灌流的应用等个体化、综合透析方式，可有效预防及治疗血管钙化，大大减少维持性血液透析患者心血管事件的发生，降低死亡率，提高患者的生存质量。

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作者简介：张淑艳（1970-7），女，汉族，内蒙古海拉尔，硕士研究生，主任医师，呼伦贝尔市海拉尔区人民医院副院长，研究方向：肾脏内科及血液透析

*通讯作者：边玉梅（1971-11），女，汉族，本科，呼伦贝尔市海拉尔区人民医院。