不稳定骨盆骨折内固定手术治疗进展

不稳定骨盆骨折内固定手术治疗进展

杨浩 杨锦涛 康勇 华烨

甘肃中医药大学（甘肃兰州 730000）

摘要：本文记录2019年09月～2021年09月甘肃省人民医院收治的82例不稳定型骨盆骨折患者行常规手术治疗，取得满意疗效的案例。严格按照Tile分型，将82例不稳定型骨盆骨折分为：B1型9例，B2型22例，B3型17例，C1型19例，C2型15例；经过对B型与C型骨折病例行相对应的手术治疗，进行疗效分析与结果探讨。结果：完成了对骨盆骨折类型与术后稳定性的技术性讨论，并对手术时机的重要性和手术方式进行了深入总结。

关键词：骨盆骨折；常规手术；骨折类型；手术时机

Abstract: This article records 82 cases of patients with unstable pelvic fractures admitted to Gansu Provincial People's Hospital from September 2019 to September 2021 who underwent conventional surgical treatment and achieved satisfactory results. In strict accordance with the Tile classification, 82 cases of unstable pelvic fractures were pided into: 9 cases of type B1, 22 cases of type B2, 17 cases of type B3, 19 cases of type C1, and 15 cases of type C2; Corresponding surgical treatment was performed on the case, and the curative effect was analyzed and the results were discussed. Results: A technical discussion on the types of pelvic fractures and postoperative stability was completed, and an in-depth summary of the importance of surgical timing and surgical methods was made.

Keywords: pelvic fracture; conventional surgery; types of fractures; timing of surgery

在科学技术高速发达的今天，医学治愈率也在不断增加，特别在骨盆骨折的治疗方面表现凸出，尤其是骨盆部分的解剖生物力学、影像技术、治疗器械、矫正器械等方面的发展，特别对不稳定型骨盆骨折方面采取积极的手术治疗，对降低致残率产生积极的作用。本文以2019年09月～2021年09月，甘肃省人民医院82例不稳定型骨盆骨折进行常规手术治疗，取得满意疗效的案例，进行分析如下。

1.病例与治疗方法

1.1病例资料

本文病例82例，男性56例，女性26例，年龄20～65岁之间。部分多发伤病例包括合并脑外伤4例，腹盆腔脏器挤压或撕裂伤5例，胸外伤6例，骶丛损伤7例，肢体骨折12例，失血超量引发休克47例。从受伤到手术间隔约在2～20h之间，平均手术间隔9h。其中后环骨折，以及伴前环骨折发生49例，前环耻骨联合分离伤发生11例，耻骨支骨折发生22例。按骨盆骨折类型分类分别是：B1型9例，B2型22例，B3型17例，C1型19例，C2型15例。

1.2治疗前准备

患者在术前对骨盆进行了常规正、侧、出、入口等位置的X线片与CT的扫描，其中被扫描患者中有51例进行了骨盆的三维CT扫描重建。患者入院后第一时间进行了股骨髁上或胫骨结节骨的牵引，直到生命体征平稳、全身情况允许后，再次对患者进行术前评估，评估允许后设计和实施手术。

1.3手术方法　

首先行骶髂拉力螺钉固定手术5例，又行骶骨棒固定手术17例，对髂后上棘骨折与上位骶椎骨折进行了前路钢板固定手术共计15例。同时根据病患需求，对前环耻骨钢板进行了固定，以与耻骨支骨折合金重建与固定手术共52例。

（1）骶骨棒螺母固定。经过对患者的全方位检察，根据实际需要，对患者进行了气管插管全麻，同时选择俯卧位平展，沿髂嵴后部做适度微创切口，直至牵引复位之后，经刀口处一侧髂后上棘偏前10mm处，此时防止渗血或刺破周边主血管。接着垂直于患者身体（矢状面）向对侧髂后上棘，直至相应位置后穿入克氏针作引导针，位置确认正确后，用空心手术钻根据引导针进行钻孔，同时沿引导针击入用于固定治疗的骶骨棒1根。紧接着再于第1根骶骨棒下方20mm处，以同样方法击入第2根骶骨棒，同时固定拧紧骶骨棒螺母，同时对骶骨棒螺母适当加压固定。

（2）骶髂拉力螺钉固定　

患者麻醉满意后调整体位对应骶骨棒固定手术，首先利用C臂X线机监视，对病患进行闭合复位，同时持续牵引至确定位置，之后在髂前、髂后上棘连线后，在1/3交界处定位第1根导针的进针点，此时防止渗血或刺破周边主血管。之后在第1根导针下方15mm处为第2根导针进针方位，随后导针依次向腹侧倾斜30°，再向头侧倾斜8～10°，第1根导针深度约60mm，第2根导针约50mm，进针方位均位于骶髂关节的耳状关节面之内，最后拧入骶髂拉力螺钉，同时适当加压固定。

（3）耻骨联合重建钢板内固定。患者需要在全麻或者在硬膜外麻醉下，以仰卧位取耻骨弧形联合切口，此时防止渗血或切破周边主血管。接着联系两侧游离精索，沿着耻骨横行联合部分进行切断腹直肌止点，同时切开骨膜，迅速复位分离的耻骨联合，同时以塑形后的钛合金重建钢板进行内固定手术。

（4）耻骨支骨折重建钢板内固定。通过有效麻醉与相应体位，同耻骨联合过程，重建钢板内固定手术，首先取髂腹股沟，避开髂腹股沟神经腺，潜入腹股沟管，此时防止渗血或扎破周边主血管。接着联系两侧游离精索，同时保护好游离髂腰肌，轻拉股神经与股动脉鞘，将其固定并保护好，再同时清理复位耻骨支，最后插入塑形后的钛合金重建钢板，进行内固定手术进行加固。

1.4术后处理　

对术后患者进行严密观察，并根据实际情况对患者使用5～7d的抗生素，并在2～3d后拨除引流管。一般情况下大于 50岁的术后患者不需要用止血药物。如果患者下肢肌肉发生萎缩情况，可跟据实际情况对患者进行适当的局部按摩，并小幅度对下肢各关节进行活动，以防止下肢深静脉血栓的形成。之后可根据患者恢复情况主动活动各关节，并经过3～5个月后逐渐放弃助力助行工具。术中置入的骶骨棒与骶髂螺钉一般会在12～18个月以内取出，因前环内固定解剖相对复杂，一般都会采用钛合金材料进行植入，不主张手术取出内固定物。

2.结果

通常手术时间大都在60～480min之内，术中出血量会控制在200～1000ml。大多数患者术后都不会发生脂肪栓塞。其中有3例切口感染，不过经换药后全部痊愈，还有2例因为久卧，导致一侧下肢深静脉形成血栓，经过一系列的扩血管、抗凝治疗等程序后全部痊愈，另有2例骶神经丛部分发生挤压性术后损伤，经过抗生素和局部消炎的方式，在2.5个月后逐渐恢复。并用3～36个月的时间，对所有病例进行了随访。获取到骨折愈合时间是2.0～3(0.5±2.5)个月的实际情况。同时自拟了一份疗效评定标准：结果综合评价——优：患者无痛，双侧下肢无异常变化，站立和行走无异常，各关节活动幅度为95%～110%；结果综合评价——良：患者有痛感，单侧下肢长约10mm，有不明显跛行情况，各关节活动幅度为90%～100%；结果综合评价——中：患者有中度疼痛，单侧下肢长约10-20mm，有明显跛行情况，各关节活动幅度为65%～85%；结果综合评价——差：有较为明显的疼痛感，单侧下肢长约超过20mm，发生跛行情况，各关节活动幅度小于50%。本组优22例，良29例，中13例，差2例(需要说明的是其中差的2例，均为伤后21d才进行手术的患者，骨折处的骨痂严重影响复位)。典型病例见图1。

图1 患者,男,35岁,双侧骶骨翼明显骨折,髂骨明显骨折,耻骨上下支骨折

3.讨论

3.1骨折类型与术后稳定性讨论　

在手术经历中，不稳定型骨盆骨折包括：B型(旋转性不稳定骨折)，C型(旋转与垂直不稳定骨折)手术治疗对采用传统的骨盆悬吊法和骨牵引法，以及针对症状较浅，病情较轻的石膏外固定治疗法和外固定（支）架治疗法。不过对于B型和C型骨折移位病例的复位情况，效果不佳，易发生腰部和臀部的疼痛，以及导致患者跛行等并发症。随着社会对骨盆骨折的认知越发广泛，以及医疗工作者对骨盆骨折的手术治疗的不断实践，对于当前不稳定性骨盆骨折的治疗与术前或术后的处理技术，已经达到目前最高的水准，并趋向更加科学的手术复位。复位加固手术对矫正畸形也起到了很多事作用，同时还能维持骨盆骨折术后的稳定性，使患者可以尽早活动，并预防晚期骨盆不稳及骨不连的恶劣现象，强化手术会在最大限度内达到无痛和迅速恢复的作用，并较大幅度的降低了致残率。

3.2手术时机的重要性　

在手术治疗经历中，最佳术期为受伤后的5～7d，如果过早手术，术中则会引发大量出血。而晚于7d或拖延更久，则会导致骨折处发展成骨痂，或者患处软组织挛缩等现象，影响骨折复位和患处愈合。因骨盆骨折引起的并发伤情或病变，特别是C型骨折事故的发生，大多会因为短时间失血过多而引发失血性休克，同时还会引发其它脏器不同程度的损伤。骨盆骨折初期的患者一般无法接受手术治疗,所以会因此导致部分患者不能5～7d内进行针对性的手术。在本文的案例中有2例患者同时有多发性肋骨骨折，并由此导致了血气胸与创伤性湿肺，但是直到受伤后的21d才同意进行手术，但不幸的是，此时骨折处的骨痂必定发生堆积，导致骨折不能及时有效的全部复位，术后患侧肢体缩短了20-25mm，引发间歇性跛行，并伴有疼痛感，所以治疗效果较差。

3.3手术方式　

本文病例根据骨折相关分型与生物力学相关原理，制定了较为科学的手术方案。在前环耻骨联合手术与耻骨支骨折手术，都采用了钛合金重建钢板内固定手术；后环骨折固定手术则使用了骶骨棒以及骶髂中空拉力螺钉固定的手术。在前路固定方面，选择了优点更加凸出的直达患处与解剖复位的操作办法；但是缺点也很明显，比如手术创伤较大，“Ring of Death”（髋臼）暴露面较大[7]。最重要的是钢板固定部分，对骨折起到连接作用的抗应力较差，使得术后患者恢复较慢，其髋关节受力效果不佳。骶髂拉力螺钉固定手术的优点，不仅在于固定器件的牢固，而且创伤面较小。但是缺点是固定过程相对困难，以及损伤更多的神经系统，以及引发血管凝血或破裂的风险。因此，经过类似手术的经验总结，必须在C臂X线机工作过程中进行手术操作，不过遗憾的是，骶椎骨折发生时就不能在C臂X线机工作过程中进行手术操作了；骶骨棒的固定优势是创伤较小，相对前者较为简单，也更安全。但是缺点也较为凸出，例如髂后上棘骨折及双侧骶髂关节骨折脱位的病例就不能使用该技术，不仅如此，如果过度加压，还会引发损伤骶神经丛的情况发生。本文病例中有15例C型骨折，并伴有髂后上棘骨折和骶椎骨折的情况，以及腰骶部皮肤条较件差，只能作前环复位固定手术进行保守治疗，直到术后行患侧下肢皮牵引3～4周，并在3个月后可扶双拐行走，直到5个月后可以弃拐行走，如此同样可以达到复位固定的最佳效果。

参考文献：

[1]杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1995.

[2]黄华英.不稳定骨盆骨折的治疗[J].中医正骨，2005，17(5)：49.

[3]周正林.有限内固定结合骨盆外固定支架治疗不稳定骨盆骨折[J].中华外科杂志，2005，43(8)：548-549.

[4]王亦瑰，郭子恒，骨与关节损伤[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998.

[5]Suzuki T，Smith WR，Moore EE.Pelvic packing or angiography：competitive or complementary[J].Injury,2009,40(4):343-353.

[6]F reverts,Dahl B,Lon nL.Update on the roles of angiography andembolisation in pelvic fracture[J].Injury,2008,39(11):1290-1294.

[7]MearsD C,VelyvisJ.Surgicalreconstructionoflatepelvicpost traumaticnonunionandmalalignment[J].JBoneJointSurgBr,2003,85(1):21-30.

[8]Ke Lan·Conwell.Application of pedicle axial projection in sacroiliac fractures[J].Journal of Traumatology, Flinstein University, UK,2010,69(1):122-127.

【作者简介】杨浩（1996.09-），男，汉族，甘肃省天水市人，甘肃中医药大学硕士研究生在读，主要研究方向：创伤骨科。