超声引导下胸椎旁阻滞和竖脊肌平面阻滞在乳腺癌改良根治术术后镇痛的疗效比较

超声引导下胸椎旁阻滞和竖脊肌平面阻滞在乳腺癌改良根治术术后镇痛的疗效比较

林新强

莆田市妇幼保健院，福建 莆田 351100

目的:超声引导下的竖脊平面阻滞(ESPB)是一种新的区域阻滞技术，因其操作简单、安全具有显著的优势，比较超声引导下胸椎旁阻滞（TPVB）和ESPB在乳腺癌改良根治术(MRM)术后镇痛的效果。方法:纳入40例年龄18 ~ 70岁，ASA分级I和II级，接受MRM的女性患者。T组：全身麻醉复合TPVB，E组：全身麻醉复合ESPB。两组区域阻滞均给予0.5% 20mL罗哌卡因。比较两组阻滞穿刺操作时间，术后阿片类镇痛药舒芬太尼用量情况，神经阻滞后低血压的发生率和患者满意度。结果：E组穿刺操作时间明显短于T组（p＜0.05），E组术后舒芬太尼用量与T组比较无统计学意义（p＞0.05），E组神经阻滞后低血压的发生率低于T组（p＜0.05），E组患者满意度高于T组（p＜0.05）。结论:在乳腺癌手术中，超声引导下ESPB可作为替代椎旁阻滞的一种安全、简便的镇痛方法。

关键词:超声引导，竖脊肌平面阻滞;胸椎旁阻滞;乳腺癌改良根治术

Comparison of Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Block and Erector Spinal Plane Block in Postoperative Analgesia after

Modified Radical Mastectomy for Breast Cancer

Lin Xin-Qiang

Putian Maternal and Child Health Hospital, Putian 351100, Fujian, China

Objective: Ultrasound-guided erector spinal plane block (ESPB) is a new regional block technique, which has significant advantages due to its simple operation and safety. To compare the analgesia effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral block (TPVB) and ESPB after modified radical mastectomy (MRM) for breast cancer. Methods: Forty women aged 18-70 years, ASA grade I and II, who received MRM were enrolled. T group: general anesthesia combined with TPVB, E group: general anesthesia combined with ESPB. Both groups were given 0.5% 20 mL ropivacaine. The operation time of block puncture, postoperative dosage of opioid analgesic sufentanil, incidence of hypotension after nerve block and patient satisfaction were compared between the two groups. Results: The time of puncture operation in group E was significantly shorter than that in group T (P < 0.05), the amount of postoperative sufentanil in group E was not statistically significant compared with that in group T (P > 0.05), the incidence of hypotension after nerve block in group E was lower than that in group T (P < 0.05), and the patient satisfaction in group E was higher than that in group T (P < 0.05).Conclusion: Ultrasound-guided ESPB can be used as a safe and simple analgesic alternative to paravertebral block in breast cancer surgery.

Key words: Ultrasound-guided; Erector spinal plane block; Thoracic paravertebral block; Modified radical mastectomy for breast cancer

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤^[1]。由于乳腺神经支配复杂，如果术后急性疼痛处理不当，就有发展为慢性疼痛的风险^[2]。胸椎旁神经阻滞（TPVB）在乳腺癌改良根治术术后镇痛中有良好的镇痛效果，被认为是金标准^[3]，然而有研究报道TPVB有胸膜穿刺、气胸、血管损伤和神经损伤等并发症。竖脊平面阻滞(ESPB)是一种新的区域阻滞技术，在T5横突平面进行阻滞时，可以为胸部手术镇痛，ESPB可能是由于局麻药扩散到椎旁间隙而起的作用^[4]。ESPB的优点是操作简单、安全。由于其位置较浅，远离血管和神经，可避免胸椎旁阻滞相关的并发症。目前，在乳腺癌手术中比较超声引导下TPVB和ESPB在乳腺癌改良根治术术后镇痛的效果的研究较少。本研究的目的是比较超声引导下TPVB和ESPB在乳腺癌改良根治术术后镇痛的效果。

1.1 一般资料

本研究已获得我院医院伦理委员会批准并与患者及其家属签署知情同意书。选取2021年1月至2021年4月我院40例行乳腺癌改良根治术患者,按随机数字表法将患者分为 ESPB组（E组，20例）和TPVB组（T组，20例）。纳入标准：年龄18-70岁，体重40-80kg，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：心肺功能严重不全、阻滞区域感染、局麻药过敏患者。

1.2 麻醉方法

TPVB组：患者取侧卧位，消毒铺巾，高频线阵探头放置于第四胸椎旁矢状位，后正中线旁开3cm，超声下可见椎板，横突、胸膜，平面内技术从外侧向脊柱中间方向进针，穿刺回抽无血后，0.5％罗哌卡因20ml注入椎板，横突、胸膜围成的三角行区域，注药后可见胸膜下陷。ESPB阻滞方法：取俯卧位，消毒铺巾，高频线阵探头放置于第四胸椎旁矢状位，后正中线旁开3cm，超声下可见斜方肌、竖脊肌、大菱形肌、第四胸椎横突，平面内技术头向尾端进针，穿刺回抽无血后，0.5％罗哌卡因20ml注入竖脊肌平面，超声图像可见横突、竖脊肌被局麻药分离。两组均在阻滞30分钟后再开始全身麻醉， 两组全身麻醉方法相同，术后均采用静脉自控镇痛（PCIA），静脉泵注舒芬太尼，浓度1ug.kg^-1.ml^-1，两组背景输注量0ml.h^-1，PCA量2ml，锁定时间15min，持续输注48h。

1.3 观察指标

（1）神经阻滞穿刺操作时间，是指穿刺进针至注药结束拔出穿刺针时间（sec）。（2）术后阿片类镇痛药舒芬太尼用量情况。（3）神经阻滞后低血压的发生率，区域阻滞30分钟内，收缩压小于90mmHg。（4）患者满意度：包括满意和不满意两种。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，正态分布计量资料采用均数±标准差（ ±s），计数资料采用频数和率表示。连续变量采用独立样本T检验，计数资料采用卡方检验，重复测量采用重复测量方差分析。所有统计分析均为双侧检验，α=0.05，p＜0.05表示差异具有统计学意义。

2. 结果

本研究共选取2021年1月1日至2021年4月30日在我院计划行单侧乳腺癌根治术的女性患者40例纳入本研究。两组患者在年龄、身高、BMI、手术时间差异均无统计学意义（p＞0.05）。E组穿刺操作时间明显短于T组（p＜0.05），E组术后舒芬太尼用量与T组比较无统计学意义（p＞0.05），E组神经阻滞后低血压的发生率低于T组（p＜0.05），E组患者满意度高于T组（p＜0.05）。

表1. 两组患者穿刺时间、舒芬太尼用量、低血压发生率比较（ ±s）

注：与T组相比，*p＜0.05

3. 讨论：

胸椎旁阻滞操作难度大，风险相对较高，临床医生在寻找更安全神经阻滞技术时发现了许多筋膜间隙阻滞，如前锯肌平面阻滞(SAPB)、胸神经阻滞(PECS)和ESPB

^[5]。本随机对照试验比较超声引导下的TPVB和ESPB在MRM中的疗效，结果表明，两种技术操作过程穿刺时间不同，超声引导下ESPB使用的时间更短，主要原因是ESPB的位置更加浅表，同时穿刺靶点范围较大，针尖位置在竖脊肌下方横突表面即可，而胸椎旁靶点位置更深，靶点区域更窄，是椎板、横突及胸闷围成的三角形区域，同时椎旁阻滞超声图像显影较差，穿刺过程穿刺针容易被肋骨阻挡，均造成穿刺难度增大。两组患者中均未发现与阻滞相关的气胸，血肿并发症，但TPVB组中患者阻滞后低血压的发生率更高，这可能与椎旁神经阻滞交感神经有关，而超声引导下ESPB作用机制可能是阻滞脊神经根及外周神经，因此血流动力学更加稳定。超声引导下ESPB是治疗乳腺癌术后疼痛的一种安全，有效，简单的技术。我们在使用相同浓度和剂量时，两组术后镇痛药舒芬太尼用量无明显差异，侧面说明两种阻滞的镇痛效果相当。由于超声引导下ESPB技术难度较小，穿刺针显影较好，穿刺过程无需多次调整针的位置，患者穿刺过程更加舒适，因此ESPB组患者满意率高于TPVB组。本研究的局限性在于，我们没有对患者进行长期随访，以观察这些阻滞对减少乳腺癌术后慢性疼痛的影响。

结论：在乳腺癌手术中，超声引导下ESPB可作为替代胸椎旁阻滞的一种安全、简便的镇痛方法。

参考文献

[1] 马晓雨, 张睿, 张雅珊,等. 神经阻滞镇痛在乳腺癌术后疼痛管理中的应用研究进展. 实用肿瘤杂志. 2020. 35(03): 283-286.

[2] 骆艺菲, 何开华. 超声引导下前锯肌平面阻滞对乳腺癌术后疼痛综合征的影响. 重庆医科大学学报. 2021. 46(02): 237-242.

[3] 王皓, 江文杰, 马铁梁,等. 超声引导下胸椎旁神经阻滞和前锯肌平面阻滞在乳腺癌改良根治术术后镇痛效果的比较. 中国癌症杂志. 2018. 28(10): 776-779.

[4] 李真, 王瑞. 超声引导下竖脊肌平面阻滞和胸椎旁神经阻滞应用于胸腔镜下肺叶切除术中血流动力学变化及术后联合PCIA的效果观察. 贵州医药. 2021. 45(08): 1213-1214.

[5] 蒋嘉, 马丹旭, 温洪,等. 超声引导下胸部肌肉筋膜间隙阻滞的研究进展. 临床麻醉学杂志. 2021. 37(02): 200-203.

作者简介：林新强（1986.11），男，汉族，硕士，出生地：福建莆田，主治医师，研究方向：临床麻醉及慢性疼痛。