浅谈医保支付方式改革对医院的影响及对策

浅谈医保支付方式改革对医院的影响及对策

薛红梅

金牛区妇幼保健院 四川成都 610000

摘 要：医疗保障制度的核心是医疗支付方式，它直接涉及到医院、患者、医保机构等多方面的经济利益，并且是医疗费用控制的主要手段。我国现行的医疗支付方式易导致基金浪费等诸多的问题，如何通过改革医疗支付方式来解决这些问题是目前的首要任务，本文针对这些问题进行了讨论。

关键词：医保支付；支付改革；影响

医保支付方式是指医保患者在接受医疗机构提供的医疗服务之后，由医保患者本身或医保机构进行医疗费用支付的行为。现今，国内外有三种常见的医保支付方式：后付制、预付制、混合预付制，这三种支付方式都各有优、缺点，对医院也会产生不同的影响。

1. 医保支付改革的趋势

后付制是指医保机构在医疗服务结束后按照实际产生的医疗费用进行支付，支付形式主要有两种：按服务项目付费、按服务单元付费。后付制的优点是：结算方便、支付快捷、可以帮助推广新医疗技术；缺点是：产生诱导消费、过度医疗服务等问题，导致医疗费用难以控制。

预付制是指医疗保险机构事先向医疗服务机构支付一定的医疗费用。预付制有多种支付形式，常见的有：总额预付、按人头付费、按病种付费等。预付制的优点能够有效控制医疗费用支出、有效规范医院的医疗服务行为；缺点是容易导致医院的医疗服务不足，不利于医疗新技术的发展。

混合预算制是以总额预算为基础，同时将服务单元付费、病种付费、人头付费等融合在一起的付费方式。混合预算制通过进行多形式的预算，促使医院与病人共同承担经济风险，二者共同参与医疗费用的控制。

一直以来，我国各级各类医疗服务机构都在执行按服务项目付费方式，这种支付方式非常容易滋生滥用处方、不合理检查等现象，在医疗服务过程中，医院或医生为最大化自身利益可能会采取过度检查、过度治疗的行为 。由此可见，我国不断上升的医疗费用与现阶段医保支付方式有很大关联，现行的医保支付方式已经严重阻碍医疗以及医保的健康发展，无法改善医疗保险费用的合理性以及医疗服务的高效性。因此，进行医保支付方式、医保制度的改革是解决我国医药费用不合理增涨，控制不合理医保基金支出最根本、有效的措施。

2. 医保支付改革对医院产生的影响以及对策

1. 对医疗的影响

通过实施医保总额预付方式，不仅可以提高医院的医疗服务质量，还可以规范医疗服务行为。一方面，医院合理优化医疗服务流程，减少患者进行不必要的检查，减少他们的费用支出；另一方面，医院通过改变临床路径、日间手术等医疗服务行为，提高医疗服务质量，减少患者治疗时间，缩短患者平均住院日，降低住院费用，实现总医疗费用的控制。

总额预付、按病种付费、按人头付费等支付方式，都包含打包付费的支付标准，相应的，医保机构对医院医保支付的监管重心后移，重点监管医疗安全以及医疗质量，对不能达到医保管理要求的医院进行经济制裁，迫使医院在向患者提供医疗服务时，能将精力放在优化医疗流程、保障医疗安全、提高医疗质量和控制医疗费用等方面。

2. 对医院经营管理的影响

医保付费方式改革最终要实现的目的是：提高医院医疗服务质量，控制不合理医疗费用的增长，提高医院的经济效益。在实施按服务项目付费支付方时，医院按照患者获得的所有医疗服务项目来进行医疗费用的计算，在医疗服务行为结束之后，由医保管理机构按实际产生的医疗费用对医院进行费用补偿，这就导致医院和医务人员会安排患者进行重复检查、给患者使用高价药或高值医用耗材，来获得更多的医疗费用补偿，因此造成了医疗费用过高的现象。通过对医保支付方式改革，可以实现医院收入的转型，药品、耗材将不再作为医院业务收入的主要来源，它们转变为医院提供医疗服务的成本，同时受医保管理机构的管理，从而促使医院转变为经营管理模式，实现医院自主调整医药收支结构，使医院关注点从增收向医疗服务成本控制、处方成本控制、科学合理规划检查与治疗的方向转变，从而实现医院经营管理向成本约束型管理转变。

3. 对医院财务管理的影响

我国现在已进入全民医保阶段，我国基本医保达到95%的覆盖率。医保覆盖率的不断增加及异地就医即时结算政策的推广，使得医院收入中来自医保病人的收入比重不断增加，同时医保支付方式与补偿政策也会进行一定程度的调整，这些对医院经营和收入的影响越来越明显。随着医院实施总额预算控制指标、年底结算方案、医保基金预付制等政策，这使得医院整体医疗费用增长幅度和利润不断缩水，从而导致医院运营资金不足。因此医院要不断地拓展增长收入的项目，控制药品和医用耗材利润在医院总盈利中的比重，开发医院自身潜力，努力降低医疗服务成本，减少医疗资源浪费，实现合理收益增长。

结束语

综上所述，医保支付方式与医院的医疗、经营、财务管理等关系密切，医保支付方式改革对于医院发展有正面的极力作用，也有负面影响，需要进行合理利用，才能控制我国不断上涨的医疗费用，保障患者与医院的利益，实现医疗行业的健康发展。

参考文献：

1. 李乐乐.我国基本医疗保险支付方式改革研究——基于两个典型案例的探索性分析[J].当代经济管理,2018,40(03):75-82.

2. 符文,钟波.医保支付方式改革对医院财务管理的影响及对策[J].中国社会医学杂志,2015,32(06):424-426.

3. 余廉,庞玉芳,肖文璧.医保支付方式改革对公立医院影响的研究综述[J].行政事业资产与财务,2014(28):36-39.

4. 江鸿,梅文华,夏苏建.医保支付制度改革对医院管理的影响与对策研究[J].中国社会医学杂志,2014,31(01):6-8.

5. 郑大喜.医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].医学与社会,2013,26(02):55-58.