医共体模式下基层全科医师急诊技能提升的几点思考

医共体模式下基层全科医师急诊技能提升的几点思考

黄锡通

玉环市人民医院 急诊科 317600

关键词：全科医师 急诊 教学

全科医师承担着为辖区广大城乡居民提供最初、最基本医疗服务以及基本公共卫生服务的职能。是保障全民健康的重中之重。而目前我国基层医疗卫生机构全科医师不但数量匮乏而且存在“三低一高”的现象，即：学历低、职称低、技术水平低、年资高^[1]。中共中央、国务院为推进健康中国建设，提高人民健康水平，根据党的十八届五中全会战略部署,于2016年10月25日印发了《“健康中国2030”规划纲要》。《刚要》指出，要上下联动，提升基层医疗服务能力，全面建立优质高效的整合型医疗卫生服务体系^[2]。2017年10月浙江省开始进行医共体试点，2018年9月在省内全面推开县域医共体建设工作^［3］。作为医共体牵头医院急诊科，如何体现医改成效，如何发挥带头人作用，如何进行急诊医学教学，切实有效提升全科医师急诊医学技能，有以下几点体会。

一、从教学内容上来讲首先必须重视“生命体征”的教学，生命体征是体温、脉搏、呼吸及血压的总称。生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标^[4]。任何患者，接诊医生首先要进行快速评估的应该是患者的最基本的生命状态，“体温、脉搏、呼吸、血压”作为最常用的生命体征指标，必须尽快完成测量，并做好记录，但是需要指出的是上述指标，不应该简单地以测量结果的数值作为生命状态判断的依据，必须结合直接的问诊、查体所获得的症状、体征来判断患者当时的生命状态是否处于急危重状态。越是基层单位，症状、体征作为鉴别诊断依据所占的比重越高，“生命体征”被重视的程度也应该越高。不同于实验室、大型仪器设备的辅助检查结果，生命体征是完全可以通过初步的问诊、查体而早期确定的，作为急诊医学技能训练的第一步，全科医生都应该熟练地运用双手、五官、听诊器来真正掌握患者的生命体征。全科医生又被称作“家庭医生”，不同于综合性医院门诊或住院部的工作的医师，面对的并不是集中收治的，被专科化划分收治的病人，系统化教学查房的形式相对缺乏，不利于知识和经验的积累和传承。接诊的病人虽然更多的是慢病患者，但是，涉及多个功能系统、多个医学专科，对知识面的广度要求比较高，自然难以做到面面俱到、样样精通，全科医生对于病理生理等基础学科的掌握也会相对不足。另外，从医疗纠纷防范的角度来说，生命体征也是因此，深入地理解“生命体征”的内涵，并且熟练地获取“生命状态”相关指标应该作为急诊医学理论和实践教学的第一步。

其次，我国大多数全科医师离开专科工作环境后，接触的更多的是社区常见病、慢性病，鉴别诊断和急诊处置过程明显减少，对于病理生理学、生理学、药理学等基础知识更是逐渐生疏，知识面容易固化，当遇到急危重病人，尤其是病情复杂时，常显得束手无策，乃至惊慌失措。急诊科对于全科医师进行急诊医学教学应该注重讲解“缺氧、休克、心力衰竭、呼吸衰竭”等常见的急症的病理生理学知识，病理生理学的主要任务是阐明疾病的发生、发展规律，研究患病机体内所发生的功能和代谢变化。它是一门沟通基础医学和临床医学的重要“桥梁”课程^[5]，通过病理生理层面的讲解，可以做到举一反三，融会贯通，尤其是可以从“低血压”、“低氧”的概念、分类入手，进行上述概念内涵以及相互关系的讲解、点拨，同时培养、激发学习者多问多思考“为什么”，做到知其然并知其所以然，对于社区常见病、慢性病也要掌握病因、发病机制、病理生理等基础知识，而不仅仅只是关注用药指导和社区管理，理想的急诊处置肯定是建立在某一疾病全过程的认知上的，而不是简单的紧急对症处理。

2. 教学方法上，全科医学方向培养的医学生和毕业后规培阶段除了社区医学教学外，还保留了较多的专科病房以及急诊科抢救室的带教过程。而一旦工作以后，社区医疗工作的同时还要应付较多的公共卫生任务，实际上很难完全脱产到医共体牵头医院的急诊科进行规范化的急诊医学技能提升，更不用说几个月、半年以上的进修机会。因此需要创新教学方式，寻找灵活、高效的教学途径。首先，可以打破时间的限制，医教双方利用某一时间段内的休息天预约安排培训内容，完成预定的学时数和学习内容，并可以安排考核，预约式教学的缺点是不适合人数较多的带教，因为人多了时间相对难以协调，适合一对一带教，这样，教师方相对效率会降低，但是学生方获益会更大。其次，在空间上，不能局限于课堂教学及急诊科教学环境，应该结合全科医师自己的工作场所以及接诊对象，结合全科医师工作场所中能得到的医疗资源（急救药品、器械以及助手情况），采用问题导向教学法（problem-based learning，PBL）开展互动式、实用化教学^[6]。同时积累一些典型的案例进行教学查房、教学病例讨论，或者进行“急诊情景模拟教学”（simulation education of emergency department , SEED）^[7]或者进行反复地演练往往可以取得比单纯理论教学更好的效果。结合新冠疫情对于教学工作的影响，线上教学也是很重要的形式，线上理论授课过程相对不受监督，效率相对较低，但是利用“微信群、钉钉群”等常用社交软件进行实时疑难解答，或者远程会诊、病例讨论在解决实际工作难题完成工作任务的同时，可以带来教学效果，更能够激励学习者的学习兴趣，但是缺点是时间不受控制，实时教学，教学方需要付出更多的时间成本。

3. 目前我国全科医师的毕业后继续教育尚处于摸索、优化阶段，尤其编制内全科医师还承担着很大一部分公共卫生任务，如何提升他们的医疗救护水平，除个人自身因素外，还需要从国家、政府、单位等立体层面进行支持、管理，需要建立一套合理的评估、考核机制。作为医共体单位总院职能部门（医务科、科教科、财务科）需要将提升分院全科医师技能工作纳入总院科室目标考核内容之一，总院急诊科所有中高年资医师均应承担教学任务，并参与全科医师团队活动，经考评合格后每年给予一定量薪酬补贴进行激励，同时也对分院全科医师的技能进行定期的考评以利于维持并不断提升。

基层医疗卫生机构、全科医师是医疗卫生体系的最基础单位，承担着为辖区广大城乡居民提供最初、最基本医疗服务以及基本公共卫生服务的职能。是保障全民健康的重中之重。而全科医师急诊急救能力仍有待提高，如何发挥医共体优势，提升全科医师技能是需要医师、医院、卫生行政部门乃至全社会共同关注的。

参考文献

[1]胡雪峰.提高基层医疗卫生机构服务能力的实践与探索[J].管理观察,2019,(21):180-181.

[2]中国共产党中央委员会,中华人民共和国国务院."健康中国2030"规划纲要[J].中国实用乡村医生杂志,2017,24(7):1-12.

[3]周驰,谈芳,杜莹莹, 等.供需平衡视角下的浙江省医共体基层医疗服务成效分析[J].中华医院管理杂志,2020,36(7):534-538.

[4]吴钟琪.生命体征的评估与护理[J].中国实用乡村医生杂志,2017,24(3):13-15.

[5]柴高尚,陈俊良,李想等.病理生理学PBL教学实践与思考[J].河南医学高等专科学校学报,2016,28(6):538-541.

[6]苏晓.医学模拟教学在重症医学PBL教学中的应用[J].中国继续医学教育,2018,10(5):31-33.

[7]吴超.情景式模拟教学在急诊教学中的应用[J].卫生教育,2018,15(29):146-147.