通窍散结方治疗小儿腺样体肥大经验浅谈

余海芳 1，苏文 2，徐辉甫 2

（湖北中医药大学第一临床学院 1 湖北武汉 430000，武汉市中西医结合医院科教科 2，武汉市中西医结合医院儿科 2）

摘要：腺样体肥大是儿科常见病，其病程迁延难愈，且手术治疗易反复发作。吾师徐辉甫教授勤求古训，认为本病发生主要因素体肺脾气虚，外邪侵袭，痰气搏结，积聚咽喉，日久成瘀，阻塞气道，故出现打鼾、张口呼吸等症状。徐教授经过多年临证，从痰瘀入手，自拟通窍散结方以清热化痰、理气通窍、软坚散结，疗效显著。附医案一则予以佐证。

关键词：小儿腺样体肥大；通窍散结方；痰瘀；徐辉甫

腺样体又叫咽扁桃体，是位于鼻咽顶后壁的条索状淋巴组织团块，出生时即存在，10岁以后逐渐萎缩至消失^[1]，对小儿消化道和上呼吸道起保护作用。当腺样体反复受到炎症因子的刺激后，即可出现病理性增生，形成腺样体肥大。小儿腺样体肥大可阻塞鼻咽腔，表现为鼻塞、夜间打鼾、张口呼吸、喉中异常发声等。阻塞甚者，可导致患儿缺氧，造成夜间睡眠呼吸暂停，不仅对患儿睡眠造成极大影响，甚至造成儿童多动、注意力缺陷，记忆力明显下降^[2]。有研究表明，打鼾会明显减低4-6岁儿童智力水平^[3]。病程久者，甚至可形成腺样体面容。该病西医治疗以手术切除为主，但过早切除腺样体会大大增加小儿上呼吸道感染机率^[4],且术后复发率较高，多数患儿需再次手术^[5-6]。而中医药治疗该病效果显著、复发率低、价格低廉，受到越来越多的患儿家长的关注和青睐。

徐辉甫教授是湖北省武汉市中西医结合医院儿科主任医师，硕士生导师，湖北省名中医，从事中医儿科临床科研工作三十余载。徐教授中医基础深厚，学验俱丰，对中药治疗小儿腺样体肥大有丰富独到的经验。本人有幸随师研习，受益良多，现将徐教授自拟通窍散结方治疗小儿腺样体肥大的经验总结如下：

2. 徐辉甫教授对腺样体肥大的认识

传统古医籍对于腺样体肥大没有明确的记载，根据其临床表现，可归属于“鼾眠、鼻窒、颃颡、痰核”等范畴。《灵枢.忧圭无言》云：“颃颡者，分气之所泻也。”《诸病源候论.咽喉心胸病诸侯》云：“酣眠者，眠里喉咽间有声也……气有不和，则冲击咽喉，而做声也。”徐辉甫教授结合小儿特殊生理病理特点以及历代医家治疗本病的经验，总结出治疗小儿腺样体肥大当从痰瘀论治，认为本病的病因病机主要在于小儿先天肺气不足，感受外邪；饮食不节，脾失运化；水湿内停，痰瘀互结。病位主要在肺、脾。因外邪犯肺，肺宣发肃降功能失常，津液输布障碍，水液不能正常输布,聚而成痰，或过食肥甘厚味，损伤脾胃,则水谷精微不能运化,水液代谢失常,聚而为湿,酝酿成痰，痰气搏结，阻滞咽喉，故发为本病。若痰邪停于咽喉日久，导致气血、津液运行不畅,久病入络，渐滞成瘀，痰瘀互结造成腺样体日渐增大。

2.治法与方解

徐教授认为本病的发生与痰瘀有关，痰邪阻滞气道，久病成瘀，故自拟通窍散结方以清热化痰、理气通窍、软坚散结，在临床治疗中取得了较好的疗效。本方共有辛夷、白芷、鱼腥草、夏枯草、浙贝母、生牡蛎、瓜蒌皮、生黄芪、防风九味药组成。本方以“消法”为主，符合“结者散之”的辩证思想，在理气化痰、通窍散结的同时注重补益正气。方中黄芪、防风取玉屏风散之意，可补气固表，健脾补肺。现代药理研究表明，黄芪、防风中的化学成分均具有免疫活性调节、抗炎等作用^[7-8]。浙贝母、生牡蛎出自经典名方消瘰丸，是化痰通络、软坚散结的常用药对。《本草纲目》记载：“象贝母蓄寒泄降，而能散结”，“牡蛎化痰软坚……消疝癥积块，瘿疾结核”，二者合用共奏清热、化痰、散结之功效。夏枯草、瓜蒌皮合用可清热泻火、宽胸化痰、软坚散结。辛夷、白芷均为治疗鼻渊要药，临床发现小儿腺样体肥大多与鼻炎有着密切关系^[9]，二药合用可祛风散寒，温通鼻窍，共奏散表邪、通鼻窍之功。全方配伍得当，标本兼治，共同发挥补肺健脾、散结化瘀的作用。临证治疗中，若患儿伴鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流清涕，舌淡苔薄白等表寒证明显者，加入藁本、羌活解表散寒，加入徐长卿、乌梅祛风止痒散表邪，临床研究表明，徐长卿、乌梅二药均可抑制肥大细胞活性，发挥抗炎抗过敏的作用^[10-11]；伴咽红肿痛、流脓涕，舌红苔黄，热像显著者，加黄芩、射干清热利咽消肿，加鱼腥草清热消痈排脓；伴大便干结，艰涩难出者，酌加小剂量熟大黄泻热通便；伴夜寐不安，患儿情绪急躁易怒，舌尖红者，加钩藤、灯芯草平肝熄风、清心除烦；病程日久或打鼾症状明显者，加入皂角刺、当归、川芎以加强软坚散结、活血化瘀之功；平素体虚易感，伴汗出甚者，配以大剂量浮小麦、麻黄根、芡实等收敛固表止汗。

3.病案举例

患儿夏某，男，3岁7个月，2020年11月9日初诊，主诉：夜间打鼾半年余；患儿家长代诉近半年开始发现患儿夜间打鼾明显，张口呼吸。1月前于本市某三甲医院耳鼻喉科就诊，电子鼻咽喉镜结果示：腺样体肥大，堵塞后鼻孔约90%。建议行腺样体切术治疗，考虑患儿年龄较小，家长暂要求保守治疗，后予糠酸莫米松鼻喷雾剂外用、复方苯麻滴鼻液滴鼻治疗3周，夜间打鼾、张口呼吸等症状未见明显好转。刻诊：患儿夜间打鼾，张口呼吸，伴夜间磨牙、汗出明显，接触冷空气后易鼻塞、打喷嚏，无咳嗽咳痰，纳食一般，大小便正常。舌尖红，苔薄白，脉细数。查体：神清，鼻粘膜充血，有少许分泌物，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。西医诊断：腺样体肥大Ⅲ°，中医诊断：小儿鼾症（外邪袭肺，脾失运化，痰瘀互结）。治法：宣通鼻窍，化瘀散结，予通窍散结方加减。处方：辛夷7g，白芷7g，黄芩7g，夏枯草12g，生牡蛎8g，浙贝母7g，瓜蒌皮7g，皂角刺10g，生黄芪10g，防风4g，浮小麦10g，麻黄根7g，共14剂，中药免煎颗粒剂，每日一剂，每日2次，饭前温服。

二诊（2020年11月23日）：家长代诉夜间打鼾、磨牙、盗汗症状较强均减轻，鼻塞打喷嚏症状好转，舌质稍红，苔薄白，脉细。查体：神清，鼻粘膜充血，未见明显分泌物，咽部稍充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。守上方去麻黄根，减夏枯草剂量为10g，加当归7g，川芎7g。共14剂，中药免煎颗粒剂，每日一剂，每日2次，饭前温服。

三诊（2020年12月7日）：家长代诉夜间打鼾、磨牙症状基本消失，夜汗出症状明显缓解，鼻塞打喷嚏症状好转，舌质稍红，苔薄白，脉细。查体：神清，鼻粘膜淡红，未见明显分泌物，咽部无明显充血，双侧扁桃体未见明显肿大。效不更方，守上方继服28剂巩固治疗，服用方法及频次同前。后电话随访患儿家长，诉除夜间偶有呼吸声重外，其余症状均基本消失，随访半年上述症状未复发，且患儿患上呼吸道感染频次较治疗前明显减少，抵抗力较强明显提高。

按语：该患儿腺样体重度肥大，既往有鼻炎病史，平素体质虚弱，感受外邪后，肺失宣降，堵塞气道，脾失运化，津液停聚而成痰，日久气血瘀滞，痰瘀互结而形成腺样体肥大。徐教授从化痰瘀角度入手，首方中运用大剂量夏枯草、皂角刺增强化瘀散结之功，收效明显后二诊时加入当归、川芎增强活血化瘀之力，体现了久病必瘀的诊疗思路。因夜间汗出症状减轻，二诊时去麻黄根敛汗固表之效。黄芪、防风补益肺气，祛散外邪，增强机体抗病能力。诸药同用，使外邪得祛，鼻窍得通，痰瘀得散，故能收效显著。

4.小结

小儿肺脏娇嫩，脾常不足，感受外邪后脾胃运化功能受阻，痰湿停聚，病久反复刺激呼吸道，形成腺样体肥大。徐辉甫教授从痰瘀论治，注重散表邪，化痰热，散瘀结。在疗效评判中，因电子鼻咽喉镜的结果易受到患儿感冒、发热等因素影响难以准确判断腺样体的通畅程度^[12]，临床多以症状改善来评估治疗效果，也可通过睡眠呼吸监测对疾病进行精准的判断。除药物治疗外，徐辉甫教授认为，日常调护在疾病的治疗、预防复发等方面起着重要作用。平时应注意饮食清淡，忌食甜腻、生冷等肥甘厚味之品，避免加重痰湿，同时宜加强体育锻炼，增强体质，提高抗御病邪的能力。

参 考 文 献

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项目基金：武汉市卫健委基金（WZ21C34）

作者简介：余海芳（1990-），女，湖北中医药大学2020级硕士研究生，研究方向：中西医结合治疗儿科疾病

通信作者：徐辉甫（1962-），男，武汉市中西医结合医院儿科主任医师，教授，研究方向：中西医结合治疗儿童肺系/脾胃及心肝系疾病

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