基于圆运动学说浅谈柴胡桂枝干姜汤证

基于圆运动学说浅谈柴胡桂枝干姜汤证

邓石坤1 周秀娟2 高培阳3

1 成都中医药大学，四川成都 610075 ；

2、3 成都中医药大学附属医院，四川成都 610072

摘要：柴胡桂枝干姜汤证首见于《伤寒杂病论》。原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”可见仲景对于该证的症状描述颇多，但并未明确提出其病机，因此历代医家对于该证的理解众说纷纭。本文将基于清代著名医家彭子益的“圆运动”学说，将柴胡桂枝干姜汤证的病机归纳为“邪陷少阳，相火上逆，中土不运”。基于“圆运动”学说归纳该证病机，能以动态地思维分析该证的症状和方药组成，有利于在临床中灵活辩证，更好地发挥柴胡桂枝干姜汤的功效。

关键词：柴胡桂枝干姜汤证 彭子益 圆运动 方证分析

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第 147 条: “伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利， 渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”柴胡桂枝干姜汤被历代医家广泛运用于临床治疗中，尤其是在治疗消化系统疾病方面，该方临床疗效确切^[1-3]。然而，对于柴胡桂枝干姜汤证病机的认识，历代医家却众说纷纭。本文基于彭子益的“圆运动学说”着重分析柴胡桂枝干姜汤证的病机、症状及方药组成，以期能阐幽抉微，为理解该证提供一种新的思路，从而使之更好地应用于临床。

1.病机症状解析

1.1病机——“邪陷少阳，相火上逆，中土不运”

《伤寒论》原文已明确提出柴胡桂枝干姜汤证的病因，为“伤寒五六日，已发汗而复下之”。在此不再赘述。值得关注的是该证的病机。

虽然古今医家对柴胡桂枝汤证的病机阐释颇多，但是诸家论述有一共识，即“汗下后邪陷少阳”为柴胡桂枝汤证的基本病机^[1、4]。彭子益的观点也不例外。他提出：“少阳经病，汗下并施，胆经伤则寒热往来，胸胁满结，脾土伤，则湿生尿短，中气伤则相火不降，烦渴头汗^[5]”。根据彭子益的观点可进一步将该证病机概括为“邪陷少阳，相火上逆，中土不运”^[6] 。

“三气之时，地面上阳热盛满……阳热降于地下水中，以生中气。中气旋转，则上下交清，有如相臣之职，故称相火”^[5]。这便是彭子益对与相火的认识。根据彭子益的理解，中气的健运，有赖于相火的温煦助力。现邪陷少阳，相火不降，以致中气不运。人体气血运行、相火升降法于自然，应宇宙圆运动法则，故机体亦有圆运动，中焦脾土为其中轴^[7]。“人身中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵^[5]”。中气不运，相火上逆更甚。可见“中气不运”与“相火上逆”时常互为因果。最终，“轴不旋转，轮不升降而已^[5]”，机体圆运动不圆，故出现一系列临床症状。

1.2症状解析

《伤寒论》原文指出，柴胡桂枝干姜汤证的证候包括：胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往心烦。可见该证症状繁多，在临床的实际运用中难以透过诸多的症状辨别其主要病机。根据上文对该证病机的分析，可将这一些列症状按照病机的层次分为两组，分别为“邪陷少阳”，而未影响到“相火升降”的“胸胁微满结、往来寒热”、以及“相火上逆，中土不运”所致的“小便不利、渴而不呕，但头汗出，心烦”。

1.2.1胸胁微满结，往来寒热

少阳处于机体半表半里之间，为阳入于阴，表入于里的枢机。“伤寒五六日”正值疾病变化期，此时误汗、误下，以致邪陷少阳，枢机不利，气机郁滞。且少阳胆经自头至足，循耳后，下胸，环胃，循胁。气机阻滞于胸胁，故出现胸胁微满结。“微”提示满结程度不深。正邪相争于半表半里，邪盛正衰则恶寒，正强邪弱则发热，故恶寒发热交替出现，即往来寒热。

1.2.2 小便不利，渴而不呕，但头汗出，心烦

邪陷少阳，以致少阳相火上逆，邪热内郁不得外泄，上蒸于头部，故见但头汗出；热扰心神，故心烦；相火上逆，而“土气根于相火，相火少，故中土寒也^[5]”。故脾土失于健运，水液积聚成痰，津液无法上承，则口渴。“不呕”是因本证为相火上逆，而使中焦虚寒，“寒主收引”，故胃气闭而不上逆，故“不呕”；痰阻三焦气机，水液输布失常，故可见小便不利。另外，三焦为決渎之官，三焦疏调水道的功用须靠相火来完成。正如黄元御所说：“三焦之火，随太阳膀胱之经下行……少阳之火降，水得此火，而后通调，故三焦独主水道。^[8]”今相火上逆，三焦司水液输布能力失常，亦可见小便不利。由此可见各症状出现的原因往往不是“相火上逆”或“中土不运”单独作用的结果，而是因“相火上逆，中土不运”导致的机体圆运动不圆，是动态病理变化造成的结果。

1.3与“胆热脾寒”病机学说的比较

关于柴胡桂枝干姜汤证的病机，刘渡舟教授将该证病机概括为“胆热脾寒”。并将“口苦便溏”作为主证，为后代提供临床上一个便利之判断基准^[9]。因邪陷少阳，故胆经郁热，故“胆热”，相火上逆，脾土为太阴湿土，失于相火的温煦，故易从寒化，故“脾寒”。最终形成上热下寒的寒热错杂证。仔细琢磨，“胆热脾寒”与“相火上逆，中土不运”之间并没有本质上的区别。首先，二者基本病机都为“邪陷少阳”，在其基础上出现一些列病理变化；其次，二者的病位都定在“少阳胆”和“中焦脾土”；再者，通过二者病机，都能解释柴胡桂枝干姜汤证一些列复杂的症状。

两者不同的是，刘渡舟教授归纳的“胆热脾寒”，揭示了本证的病性属寒热错杂，但属静态的概括。而彭子益是基于“圆运动”的角度来理解该证，虽未直接指出病性，然通过相火上逆，中焦脾土失于温煦而寒化的动态思维，也不难理解该证的病性，故属动态的概括。

2.方义分析

柴胡桂枝干姜汤由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、炙甘草、牡蛎、天花粉七味药组成。本证为小柴胡汤证的变证，病位在少阳，故重用少阳证要药柴胡。柴胡与黄芩配伍，以清半表半里治热，共收和解少阳之功。且柴胡能疏肝解郁，调场肝胆气机。对于黄芩的功效，黄元御在《长沙药解》中还记载其“味苦，气寒，入足少阳胆、足厥阴肝经。清相火而断下利……”误汗误下之后，相火逆，中焦虚，故用干姜、炙甘草、桂枝，辛甘合用，能斡旋中州，温养式微之相火。桂枝能温扶脾阳以助运水^[10]，故彭子益又言桂枝能“泄小便以去土湿也”^[5]。天花粉和牡蛎二药协同清热生津，化痰散结，一则化“中气不运”产生的痰邪，二则舒畅少阳气郁，三则反佐桂枝、干姜，恐其温燥太过。其中“瓜蒌合黄芩以降相火。”^[5]

柴胡桂枝干姜汤七药合用便能枢转气机，化痰开解以降相火；疏泄肝胆，调理脾胃以健中土，相火降，中土运，“轴运轮行，轮运轴灵”，人身圆运动恢复如常，则悉症俱除。

4. 柴胡桂枝干姜汤治疗肺癌，并发骨转移，化疗后患者1例。

3.1病例资料

北京中医医院肿瘤科主任张青教授运用此方治疗肺癌，并发骨转移，化疗后患者1例。患者，男，65岁，肺腺癌，伴骨转移。于2018年11月入住北京中医医院肿瘤科，患者已接受培美曲塞+顺铂方案治疗，本次入院为行第3周期化疗。化疗后患者出现口干、口苦，双下肢膝关节冷痛，大便稀溏，舌质红，苔白腻，脉沉弦，血常规及生化检查与化疗前比较未见明显变化。处方：柴胡20g、黄芩15g、桂枝20g、干姜15g、炙甘草10g、牡蛎15g、煅磁石15g、白术15g、茯苓15g、党参15g、白扁豆30g、仙鹤草30g。患者服药2剂后，口干、口苦症状缓解，下肢感微微发热。

3.2按语

该患者基础疾病为肿瘤，存在气滞、瘀血、痰湿等病理因素，且化疗药物大多寒凉，故影响中焦脾土的健运，中土不运，则相火不降，相火上炎，则出现口干、口苦；脾土失于温煦，则生痰生湿，故可见大便稀溏，舌苔白腻；久之双下肢膝关节冷痛。最终，表现出一派“上热下寒”的临床证候。故辩证为“相火上逆，中土不运”。治以“下潜相火，健运脾土”，方选柴胡桂枝干姜汤为主方，在原方基础上去天花粉，加煅磁石，使之与牡蛎相须为用，为增强潜阳力量，使相火下潜，以助脾土得以温煦。加用小剂量的白术、茯苓、党参，以“四君子汤”的结构，健脾补土，同时加用性味甘淡的白扁豆，甘能益脾，淡能渗湿，甘淡相合^[11]，与四君子汤合用，寓补于泻，同助中焦脾土轴运恢复如常。在中医辩证基础上，张青教授并未忽视治疗患者的原发疾病，予大量仙鹤草进行抗癌治疗。现代药理学表明仙鹤草可通过诱导癌细胞加速凋亡,直接杀伤癌细胞,拮抗致癌物质,调节宿主NK细胞、TNF、IL-2以及红细胞免疫等多种途径,发挥出抗癌作用^【12】。且肿瘤患者为“本虚标实”，大量仙鹤草亦能发挥补虚功效。患者服药2剂后，临床症状明显改善，证明根据辩证论治，灵活化裁，柴胡桂枝干姜汤能发挥良好的疗效。

3.小结

综上所述，基于彭子益的圆运动学说，可将柴胡桂枝干姜汤证的病机归纳为“邪陷少阳，相火上逆，中土不运”，也能动态的认识该证诸多症状。同时，根据本证病机，也能理解柴胡桂枝干姜汤的方药组成。柴胡桂枝干姜汤在现代临床工作中，应用广泛。在谨守病机，辩证准确的前提下，灵活化裁，可治疗消化、呼吸、生殖、神经、免疫、内分泌、泌尿、运动等多个系统疾病^[13、14]。

参考文献

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第一作者：邓石坤，男，1995年生，在读硕士研究生，就读于成都中医药大学临床医学院，中西医结合危急重症方向

第二作者：周秀娟，女，1991年生，中医博士，成都中医药大学附属医院，重症医学科医师

通讯作者：高培阳，男，1969年生，博士，成都中医药大学附属医院，重症医学科主任中医师

1 第一作者：邓石坤，男，1995年生，在读硕士研究生，就读于成都中医药大学临床医学院，中西医结合危急重症方向

2 第二作者：周秀娟，女，1991年生，中医博士，成都中医药大学附属医院，重症医学科医师

3 通讯作者：高培阳，男，1969年生，博士，成都中医药大学附属医院，重症医学科主任中医师