年龄影响急性心肌梗死 患者经皮冠状动脉介入治疗预后的相关研究

徐寒锡 董炳庆

山东第一医科大学第二附属医院，山东泰安 271000

【摘要】年龄是影响AMI患者PCI治疗预后的独立因素之一，对比研究不同年龄段AMI患者PCI¹预后差异的影响因素，术前可进一步准确地评估术前AMI的预后，并针对性制定术前及术后处理策略。本文主要从老年和非老年组AMI患者的角度阐述年龄对PCI预后差异的影响。

【关键词】急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；预后；心肌缺血预适应；年龄

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉粥样斑块破裂、出血等导致冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持续的缺血缺氧而坏死^[1]。目前已经将经皮冠脉介入治疗(Primary percutaneous coronary intervention，PCI)作为心肌梗死的首选再灌注治疗方案^[2]。年龄是影响PCI预后的独立因素之一，了解年龄对实施PCI手术的AMI患者预后的影响，有利于临床早期采取积极且有针对性的干预措施，从而使不同年龄段AMI患者获得最大收益。

1. 老年患者PCI预后较差的相关研究

1.1主要不良心脏事件(Major adverse cardiac events，MACE)

PCI术后患者往往存在主要不良心脏事件，MACE包括再发AMI、再次血运重建、复发心绞痛、急性心力衰竭、心源性休克或死亡^[3]。这些心血管事件不仅对预后产生较大影响，而且可以造成心功能及生存质量再度下降^[4] 。屠袁园^[5]等通过观察AMI患者PCI术后是否出现不良心血管事件评估PCI预后，发现老年人术后MACE发生率大于非老年人，即老年人PCI预后较青年人差。同样从术后心脏不良事件的发生率评估患者预后，杨宏辉等^[6]通过对老年人与非老年人AMI患者PCI后的临床主要不良事件的发生情况的对比，得出老年患者接受 PCI治疗的长期预后并不比非老年差，但是却存在不良预后的趋势。

1.1.1 再发梗死与年龄的关系

PCI术后再发梗死是不良心脏事件中较多发生的情况。据统计，在PCI手术的AMI患者中，再发梗死的构成比约为10%-20%。引起再发梗死的因素众多，包括年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、冠脉病变支数、梗死后心绞痛等。邹云^[7]等通过对PCI后再发梗死影响的多因素分析，发现年龄每增加1岁，PCI术后再发风险将增加18.7%，而有吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、冠状动脉病变支数越多的患者，PCI术后再发梗死的风险也相对增加。

1.2 PCI成功率与年龄的关系

Petr Kala1^[8]认为高龄患者进行PCI的初次成功率较低。老年患者冠脉及外周血管扭曲、变形更为明显，钙化及成角病变更为严重，病变范围更大，病变血管支数更多，再加上营养状态较差、恢复较慢、手术耐受性减弱，导致PCI预后较差。Feldman 认为老年患者行PCI的实施难度大，术中可操控性较小，且容易出现并发症，PCI成功率没有非老年患者高，围术期并发症及近期预后也不如非老年患者^[9]。

2. 老年患者PCI预后优于非老年患者的相关研究

然而，随着PCI临床实例及数据不断增加，有人开始质疑以上的结论，甚至提出老年患者的PCI预后可能优于非老年患者。在越来越多的临床PCI术后随访中，我们发现老年人在心肌梗死前已经有多次心绞痛病史，而青年患者多为初次梗死，较少的中青年AMI患者有梗死前心绞痛病史。Topal DG^[10]等发现比起年轻患者，老年患者存在多支病变的可能性更大，侧支冠状循环也更发达，而多血管疾病也进一步增加了梗死前心绞痛的可能性，因此老年人通过缺血预适应减轻再灌注损伤（IRI）的可能性比年轻人大。

2.1 缺血再灌注损伤(Ischaemic reperfusion injury,IRI)的危害

闭塞血管再灌注是抢救心肌梗死缺血的唯一方法，但再灌注本身也会造成额外的损伤，因此，心肌梗死范围大小和程度是由缺血和再灌注损伤共同决定的。在PCI手术过程中，IRI可导致心肌细胞活性氧的产生、钙超载、心肌细胞死亡，从而引起心肌梗死面积的增加、心功能的恶化，这样的影响可直接削弱PCI的效益，进而影响临床预后。

2.2 心肌梗死前心绞痛(Preinfarction angina,PIA)的意义

PIA的出现是机体对于心肌梗死进行预先适应的一种反应，体现了一种人体的内源性保护机制，通过短时间但是反复的缺血使得心肌产生一定程度的耐受，耐受产生后能够在心肌长时间缺血时减少心肌的损伤或者减轻损伤程度。大量研究表明，有PIA的AMI患者比无PIA患者的PCI预后更好，其机制可能是缺血预处理、对缺血心肌侧支循环的增强以及对内源性和药理学溶栓的敏感性增加

^[11]。PIA也能预测PCI术后无再流现象，无PIA患者PCI术后无再流的比率更大。

2.3 缺血预适应(Myocardial Infarction Preconditioning,MIP/IPC)的概念与意义

MIP是指心肌在遭受多次反复的缺血再灌注后，表现出对之后的长时间严重缺血损伤的抵抗力的提高现象，作用等同于PIA。大量研究表明，MIP能够有效预防缺血-再灌注损伤^[12]。MIP还可以改善血管内皮功能，并通过诱导血小板反应性减弱而具有抗血栓作用^[13]。1990年Deutsch^{[14 ]}等首次证实MIP在血管再灌注手术中能够有效改善临床症状、代谢以及血流动力学。

2.3.1 MIP改善PCI预后与年龄的关系

分析MIP阳性患者的年龄特点发现，MIP阳性患者的年龄普遍较大^[15]。有学者认为MIP对成年AMI患者具有心脏保护作用，可改善中青年PCI的预后，而这一效应在老年患者中并不明显^[16]。Adam^[17]等认为MIP对IRI的保护作用随着年龄的增长而减弱。MIP预防IRI的机制对年轻患者的心脏有效，但对年老患者的心脏无效^[18]。而Kosuge^[19]证实PIA对老年患者同样具有保护作用。

2.4 冠脉侧支循环(collateral coronary circulation, collateral)形成

MIP引起的短暂缺血和再灌注使急性心肌IRI后冠状动脉内皮功能得以保留，存留的内皮功能会生长出冠状动脉侧枝。心肌缺血区域的残余血流完全依赖于冠状动脉侧枝循环，发达的冠状动脉侧支循环通过维持危险区域的灌注来防止致命的急性心肌IRI。而侧枝循环在很大程度上取决于其对已存在的冠状动脉粥样硬化变窄的预先适应。虽然有研究表明梗死前心绞痛与缺血预适应可增加心肌挽救性，但是否由侧支循环对心脏的保护作用引起，目前仍未有定论。

综上，我们对年龄对AMI患者PCI预后的影响抱有极大兴趣，通过对不同年龄段患者的MACE、缺血预适应、梗死前心绞痛、冠脉侧枝形成的对比，间接比较患者PCI的预后。总之，高龄始终是影响急性心肌梗死患者预后的主要因素之一^[8]。然而，我们也发现老年患者存在梗死前心绞痛的比例较青年患者多，PIA产生的缺血预适应、侧枝循环对心脏起到保护作用，该作用可能是老年患者预后不差的主要原因。

2. 研究的局限性及方向

目前尚缺乏有说服力的证据支持老年患者预后优于非老年患者，究其原因，一是混杂因素的存在导致研究结果难以准确判定；二是临床实践中患者的长期预后资料不全，导致在选取研究对象的时候就遭遇数据残缺的问题。此外，针对同一类缺血适应策略的相关研究，潜在的混杂因素同样影响了研究结论的说服力。总之，在后续的临床试验中需要进一步增加样本量以及人群，并尽可能地排除混杂因素，在临床样本对比中尽量做到多年龄段、多层次、多方面的综合比较。

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