水电站人因失误分析及预防建议

水电站人因失误分析及预防建议

王玉秋

（黄河上游水电开发有限责任公司，青海西宁， 810000）

摘要：随着电力技术的不断发展，水电站设备自动化程度和可靠性越来越高，安全技术防范措施日趋完善。但生产安全事故仍时有发生，造成了严重的人员伤亡、设备损坏和电量损失。统计和研究结果表明，水电站发生的各类事件中直接或间接与人因有关的占总数的60%~70%，人因是导致水电站生产安全事件的重要因素。本文分析了人因失误类型及产生原因，找出了人因失误导致事故发生的规律、特点，并针对性的提出了预防建议。

关键词：过错行为；人因失误；任务类型；技能；建议

1. 人因失误的概念及特点

人的过错行为根据与意向的关系可分为违规和失误，违规通常是由于不良动机而故意做出的偏离标准的行为，失误通常是从事某项工作时无意发生的偏离标准的行为。

1.1人因失误的概念

人因失误是指结果偏离了预期的目标或超出了可接受的界限，并产生了不良影响的人员行为。由人因失误引发的系统失效事件称为人因事件。德国心理学家勒温把人的行为看成是个体特征和环境特征的函数：B=f（P·E），式中B代表人的行为，P代表个体特征，E代表环境特征。由此可知，人因失误主要表现在人感知环境信息方面的失误、人脑处理信息并作出决策的失误、行为输出时的失误等方面。

1.2人因失误的特点

大多数的人因失误是非意向性的，即漫不经心下的疏忽动作造成的。因受到人的生理、心理因素的影响和环境条件的制约，人因失误具有以下特点：

1. 人因失误的重复性：人的失误常常会在不同，甚至相同的条件下重复出现，其根本原因之一是人的能力与外界需求的不匹配。人的失误不可能完全避免，但可以通过有效手段尽可能地减少。

2. 人因失误的潜在性和不可逆转性：大量事实说明，这种潜在的失误一旦与某种激发条件相结合就会酿成难以避免的大祸。

3. 人因失误往往是情景环境驱使的：人在系统中的任何活动都离不开当时的情景环境，硬件的失效、虚假的显示信号和紧迫的时间压力等联合效应会极大地诱发人的不安全行为。

4. 人因失误的行为具有可变性：这种可变性是人的一种特性，也就是说，一个人在不借助外力情况下不可能用完全相同的方式重复完成一项任务。

5. 人因失误的可修复性：人的失误会导致系统的故障或失效，然而也有许多情况说明，在良好反馈装置或冗余条件下，人有可能发现先前的失误并给予纠正。

2. 人因失误的分类

目前，人因失误有多种分类方法，常用的有按失误导致的结果、行为特征、产生原因、工作任务类型等进行分类的方法。本文主要介绍按工作任务类型的分类方法。

2.1工作任务类型

根据所实施任务的不同特点，水电站工作任务通常可分为技能型任务、规则型任务和知识型任务这三种类型，具体特点如表1所示：

表1 三种任务类型特点及举例

在水电站，多数任务属于规则型任务，而需要凭借员工熟练的技能来完成的技能型任务和凭知识摸索判断来完成的知识型任务，数量是相对较少的。当然这还取决于水电站的设备状况、员工队伍的素质水平和人员与机组的磨合程度。此外，这三种任务类型是可以发生转化的，这主要与工作人员对任务的熟悉、熟练程度有关。当知识型任务被成功执行并获得相应的解决经验时，将解决方法和经验写成规则型的文件，知识型任务就转化成为规则型任务；当规则型任务被执行的次数增加后，可能就不再需要依赖规则的提示来逐步完成工作，这时规则型任务就转化成为技能型任务；当技能型任务长期不执行，就可能转化成为规则型任务或知识型任务。

2.1人因失误类型

根据不同类型任务特点和人们对三种类型任务的处理方式，人因失误的类型也可对应地分为技能型失误、规则型失误和知识型失误三种。

1. 技能型失误是指在进行一些经常的、简单的、熟练的操作过程中所犯的错误。导致这类失误的原因通常是注意力不集中，或注意力仅集中于某一点而忽视其他方面，就是我们通常说的“一时疏忽”。

2. 规则型失误是指按规则进行操作时所犯的失误。通常是由于工作人员使用了本身有错误的规程或错误地使用了规程所致。

3. 知识型失误是指人们通过分析、判断来解决问题过程中所犯的失误。这类失误通常是由于工作人员的知识欠缺、经验不足、成见或偏见等因素所致。

通常情况下，一起事件的发生往往同时包含了不止一种类型的人因失误，涉及多道屏障或几个交叉管理过程。由于人的本性特点，习惯思维通常是对任务所给予的关注度能少则少，只要满足任务的最低要求即可。此外，无论是哪一种任务类型，只要同时执行两种或两种以上任务时，失误的可能性就会大幅增加。

3. 减少人因失误的建议

3.1人因失误发生的原因

由于人的行为模式可表示为“感知（输入）→思考→行动（输出）”，所以人因失误的原因也可以从这三个环节来分析。第一种容易引起人因失误的原因为“感知失误”；第二种容易导致人因失误的原因为“判断失误”或“思考失误”；第三种原因为“行为失误”类，这类原因的失误主要源自人的行为的自主性和易受外界影响的特点。

3.2减少人因失误的建议

预防人因失误需要与具体行为、失误类型、产生原因紧密结合。针对如何减少这三种失误，提出了一些建议。

1. 技能型失误预防主要通过提高注意力来实现。具体措施包括：在相似的控制装置上上锁；在关键步骤上作记号以提高注意力；监督或再多派一个人进行互检；避免多种模式的控制和开关；如果使用规程时中断，回来后再重复前2~3步；优化计划，减少任务实施过程中的干扰，避免时间压力；使用运行经验；人员轮班；经常练习某项工作技能，提高熟练度；将技能实践简化或标准化；重视互检和鼓励质疑的态度；识别影响人因失误的因素；让一些不适合人操作的工作机械化；改进人机界面。

2. 规则型失误预防应尽量避免被打扰。具体措施包括：将规程中的关键点突显出来；简化规程，避免规程中的矛盾；通过培训将规则型任务变成技能型任务；识别并纠正图纸上的错误；完善制度的规定；采用多种指示方式；提倡用大声读出的方式来提高注意力；练习使用规程；对安全相关的关键步骤要特别突出；完善影响人因失误因素的视觉提醒。

3. 知识型失误预防应着重从完善思维模式方面入手。具体措施包括：练习通过系统化方法来应对不熟悉的情况；设计一些没有标识的设施，让人员练习在没有文字提醒和标识的情况下怎样处理问题；练习团队合作意识和技巧；练习怎样担当团队中那个专门提出反面看法的“恶人角色”；练习反思的技巧；练习通过应用系统设备相关的知识来应对不熟悉的场景；练习用系统思考的方法来分析问题；寻求外部支持。

4. 结论

水电站人因失误管理是一项长期的工作，预防人因失误是提升安全运行业绩的重要途径，应建立健全完备的防人因失误管理长效机制。重点通过强化专业知识、防人因失误工具实操培训、提升程序文件质量、改善人机环境、开展人因事件根因分析及行为偏差趋势分析、及时识别不利的趋势来控制人因风险，才能防范重大人因事件发生，水电站人员安全绩效才能得到有效控制和持续改善。

参考文献

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