PICC相关静脉血栓风险评估

PICC 相关静脉血栓风险评估

谢春香

延边大学附属医院 吉林延吉 133000

摘要：PICC是临床上普遍使用的静脉治疗工具，PICC相关静脉血栓是PICC最严重并发症，且多数没有症状，容易被忽视，因此需要对PICC置管患者进行评估，采取相应的预防措施，本文对PICC相关静脉血栓风险评估工具进行了综述。

关键词：PICC；血栓；风险评估

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）指经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等穿刺置入上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处的中心静脉导管^[1]。PICC在临床上被广泛应用，具有方便、安全、使用时间长等优点。作为一种侵入性操作必然会引发一系列并发症。其中最严重的为上肢静脉血栓。

1 PICC相关性血栓概述

PICC相关性血栓（peripheral inserted central catheters related thrombosis, PICC-CRT）是置管后因穿刺、导管原因引起血管内膜损伤或者由于患者原因在导管置入血管内壁及导管附壁产生的血凝块^[2]。增加医疗成本的同时，也降低患者对医疗工作的信任度，甚至引发肺栓塞，危及患者的生命。然而有一半以上的PICC相关静脉血栓没有明显的症状^[3]，极易被忽视，因此应积极的对PICC患者进行评估，探索实用的风险评估工具，尽早采取有效的预防措施，避免PICC相关静脉血栓的形成。

2 PICC-CRT风险评估工具

2.1 国外评估工具

2.1.1 Seeley 住院患者上肢深静脉血栓风险评分系统

该模型为美国教授Seeley^[4]于2007年编制,包括长期卧床、深静脉压痛、吸烟、置管原因为骨髓炎、预防性抗凝治疗史5项危险因素,分别赋值为14、13、10、20、9分,分值范围0～66分，总分≥20分提示该患者有较高的几率发生上肢深静脉血栓，该评估模型敏感性高,阳性预测值27.3%，其相关的应用效果还有待验证。

2.1.2 Michigan血栓风险评估工具

由美国密歇根大学Vineet Chopra教授^[5]于2016年设计完成，用于18岁以上PICC置管患者，包括是否存在除PICC以外的中心静脉导管，WBC>12.0×10⁹/L、PICC官腔数目、静脉血栓史、活动性癌五个危险因素。Ⅰ级为低分险，分值0分；Ⅱ级为中风险，分值1～2分；Ⅲ级分值3～4分及Ⅳ级>4分为高风险。此工具的出现提供了一种新的PICC相关血栓评估方法。

2.1.3 Revel-Vilk中心静脉导管血栓性堵管评分法

2010年由Revel-Vilk^[6]等人研发。包括导管类型、导管尖端的位置、家族中是否有血栓，对每个选项进行赋值计算得分，总分为原始分值，再按照0分转换为0分；1~2分转换为1分；3~4分转换为2分，最终分数≥1分表明有较高风险发生堵管。该评分法评分系统完善，但缺乏除了儿童青少年癌症患者外研究对象的研究，其有效性仍有待考证。

2.2 国内评估模型

近年来国内研究者对PICC风险的评估进行了许多研究，总结起来主要方法为：①经过文献查阅及临床经验或者Meta分析建立调查表应用于调查对象，运用单因素及回归分析法确定最终模型。②模型指标的选择应用德尔菲法和层次分析法，确定条目权重，建立初步评估表对研究对象进行调查，检验其科学性、可靠性及可操作性，修改完善确定最终模型。③翻译国外的风险评估表结合编制评估表，并应用于调查对象进行单因素及回归分析建立评估模型。

顾苏^[7]应用Meta分析法建立模型，危险因素包括性别、肥胖、病理分型、临床分期、糖尿病、血栓史、D-二聚体升高、置管史、头静脉置管、5Fr导管、导管尖端位置、化疗史、使用抗凝药物，其敏感度0.958，特异度0.496。而张赛娜^[8]的模型纳入BMI≥30、癌症、血栓史、置管史、大于等于2次的穿刺、置管侧肢体肿胀、卧床>72h。预测的正确率、灵敏度、特异度分别为95.9%、81.2%和75.7%。

经过单因素及回归分析，陈江琼^[9]PICC-CRT模型包含BMI≥25为3分、糖尿病为3分、血栓史为3分、化疗史为2分、D-二聚体≥0.5mg/L为2分计算总分，低危总分小于3分；中危3~5分；高危大于5分，中等的预测水平。蒿若楠^[10]模型包括导管尖端位置、糖尿病、化疗史、血浆-D二聚体。灵敏度及特异度分别为0.810、0.735。朱婷^[11]构建的模型中，留置导管时间及留置后化疗的次数、肝素或药物抗凝、ALB＜35g/L纳入模型，并对不同选项赋值。刘芬^[12]建立的评估模型为Y=1.302静脉血栓史+0.775近期手术史+0.596房颤+0.610外周动脉粥样硬化，该模型对老年住院患者有较好的预测效果。

陈璐^[13]运用第三种方法建立的模型包含7个一级指标及34个二级指标，总分96分。霍玉青^[14]在陈璐研究的基础上，删去一个二级指标，在既往史与治疗情况中加入2个一级指标，总分值98分。江文^[15]建立了包含4个一级指标及41个二级指标的置管前PICC-CRT风险评估体系。董方方^[16]评估表包含6个一级指标和18个二级指标，适用于置管前患者的评估。陶蕾^[17]建立的模型包括27个条目，总分56分，低度风险（10～12 分），中度风险（13～18分），高度风险（≥19分）。

何云艳^[18]引进翻译Michigan血栓风险评估模型、Autar量表、Caprini量表、Padua量表结合乳腺癌化疗患者实验室检查等实际临床特点编制的模型纳入了肥胖、糖尿病史、化疗史、置管术中导管异位、导管堵塞、导管相关性感染、置管后卧床>72小时、WBC>12.0×10⁹/L、置管后导管异位、化疗药物。10.5分为高危和低危的临界值，灵敏度0.844，特异度0.722。

PICC相关静脉血栓风险评估除了上述专用的评估工具外，也存在深静脉血栓评估工具如Autar量表、Caprini评估表、Wells量表、Maneval 量表、Alok化疗相关静脉血栓预测评分模型等在PICC相关血栓风险评估上应用的研究。但大部分评估工具的敏感度及特异性并不理想，仍需进一步研究验证。

3小结与展望

PICC作为一种输液工具在临床上应用广泛，由护理人员进行管理和维护。PICC相关静脉血栓是最严重的并发症，其风险评估工具的正确选择在临床护理上尤为重要，及早发现血栓风险，尽早对高危患者采取预防措施，可以有效预防PICC-CRT。

通过文献回顾发现，PICC相关风险评估模型中有许多共同的危险因子例如肥胖、导管因素、治疗用药因素、病史等，但相同因子在不同模型中的权重存在差异，目前PICC-CRT风险评估工具尚不完善，缺乏统一、适用性高的评估工具，有待进一步研究。

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