1例肝癌患者行卡瑞利珠单抗治疗致过敏性休克的护理

1例肝癌患者行 卡瑞利珠单抗治疗 致过敏性休克的 护理

韦金玲 1 严莹 1 秦岚 2 杨添妹 1 陈晓薇 1（ 通讯作者）

南方医科大学南方医院肝脏肿瘤中心， 南方医科大学护理系，广州， 510515

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第一作者：韦金玲，女，本科，护师，Email:1471628032@qq.com，电话：16620135047

南方医科大学南方医院肝脏肿瘤中心，南方医科大学护理系，广州，510515

通讯作者：陈晓薇，Email:18620680791@163.com,电话：18620680791

【摘要】 总结1例肝癌患者行卡瑞利珠单抗治疗致过敏性休克的急救与护理经验。护理要点如下：准确识别过敏反应、急救与护理配合、出院后指导等。经过积极治疗与精心护理，患者生命体征平稳出院。

【关键词】 肝癌；卡瑞利珠单抗；过敏性休克；急救；护理

肿瘤免疫疗法，尤其是靶向免疫检查点抑制剂(Immune checkpoint inhibitors,ICIs)的肿瘤治疗在近10年间取得了重要进展,并成为当下肿瘤治疗领域炙手可热的疗法^[1]，其主要机制是通过抗体抑制免疫检查点的活性，恢复并提高效应T淋巴细胞特异性识别和杀伤肿瘤细胞的能力，从而增强全身抗肿瘤免疫应答系统的反应^[2]。卡瑞利珠单抗属于ICIs药物的其中一种,适用于经典型霍奇金淋巴瘤、食管鳞癌、晚期肝细胞癌、晚期或转移性非鳞状非小细胞癌的治疗^[3]。在临床的广泛应用中，其发生的不良反应较多，其中严重过敏反应如果抢救不及时，会危及患者的生命。本中心于2020年11月收治了1例晚期肝细胞癌患者，经过两周期的经肝动脉插管灌注化疗（HAIC）联合免疫治疗，在第3次输注卡瑞利珠单抗时发生严重过敏性休克表现，通过积极抢救，患者成功脱离危险，生命体征恢复平稳并于3日后出院。现将该病例的急救及护理经验进行总结如下：

1. 临床资料

1.1 一般资料

患者男性，42岁，体重60.5kg，自诉无药物过敏史，既往有慢性乙型病毒性肝炎及梅毒病史，规律抗乙肝病毒治疗。2020年11月25日因肝占位入住我院，2020年12月1日完善肝组织穿刺活检，术后病理提示中分化肝细胞癌。2020年12月4日和2020年12月29日分别行HAIC（奥沙利铂200mg+雷替曲塞4mg D1方案）治疗。2020年12月7日和2021年1月2日分别予卡瑞利珠单抗（200mg q3w）静脉滴注，同时予阿帕替尼（0.5g 1/日）抗肿瘤治疗。2021年1月28日 再次入院，入院后完善检验检查，排除术前禁忌症后于2021年2月2日行HAIC（奥沙利铂150mg+雷替曲塞4mg D1方案）治疗，次日患者出现发热、皮疹，予退热、加强抗感染等治疗后未再发热，皮疹消退。2021年2月6日抽血复查，血常规、肝功能及感染指标较前明显好转，患者精神、食欲好，生命体征正常，无不适主诉。

1.2治疗及转归

2020年12月7日和2021年1月2日分别予卡瑞利珠单抗（200mg q3w）治疗。2021年2月8日08:45遵医嘱静脉滴注卡瑞利珠单抗（苏州盛迪亚生物医药有限公司，规格：200mg，批号：202012013F），09:10患者诉双上肢刺痛、瘙痒伴呼吸困难，查大汗淋漓、颜面部水肿、双侧眼睑水肿、全身皮肤潮红、双上肢可见散在点状红斑、四肢湿冷，测血压75/45mmHg，脉搏95次/分，血氧饱和度为85%，考虑过敏性休克，立即停止卡瑞利珠单抗组液输注，更换输液器，用0.9%氯化钠注射液维持通路，开放双侧静脉通道快速补液，予肾上腺素注射液1mg肌肉注射，高流量面罩给氧及心电监测，测微量血糖11.8 mmol/L，急查动脉血气分析及血常规，09:20再次予肾上腺素注射液1 mg肌肉注射。09:37患者诉寒战，予加盖棉被，异丙嗪注射液25 mg肌肉注射后寒战症状缓解，心电监护提示血压125/76 mmHg,心率100次/分，血氧饱和度为100%，呼吸22次/分，仍诉胸闷，予调节为中流量面罩吸氧。09:44患者大汗症状缓解，肢端仍湿冷，复测微量血糖值为12.3mmol/L，经积极抢救40分钟后患者胸闷症状较前缓解，颜面部水肿、双上肢散在红斑较前消退，生命体征逐渐平稳，2021年2月9日双侧眼睑水肿消退，2021年2月10日出院，定期随访患者恢复良好。

2.护理

2.1 过敏反应的早期识别

2.1.1成立急危重症护理小组

由护士长担任组长，有丰富急危重症护理经验的2名高年资护士担任副组长，3~4 名具有本科以上学历的护士担任组员，小组成员都要求接受急危重症处理和护理方面规范化的知识和技能培训，其中包括过敏性休克的早期识别与急救知识与技能培训。

2.1.2

定期学习、培训及考核

急危重症护理小组在护士长的带领下，正常工作日组织本中心的护士晨间学习急危重症理论知识10min。小组成员每周集中学习1次，内容包括急救设备及急救药品的使用，急救程序，急救人员配合等；每月组织1次抢救病例讨论，讨论本月急救工作的成效，找出工作中存在的问题，探讨更佳的急救护理操作流程，提高整体急救水平^[4]。定期组织本中心的护士培训及技能考核，目的使本中心所有的护士具备具有娴熟的抢救技术与护理技术，扎实的临床医疗护理知识，能够独立评估、解决急危重症患者护理问题，工作认真负责，具有奉献精神。

2.2密切观察病情变化，及时启动应急预案

2.2.1评估

患者在开始输液时，滴数调节在每分钟15滴^[5],并床旁观察5min,无特殊反应后调节输液滴数为每分钟60滴。输液15min后，值班护士接到患者床头铃呼叫，迅速前往巡视，并迅速评估患者的循环、呼吸、精神状态和皮肤状况，考虑药物过敏反应，立即呼叫求助。

2.2.2 启动应急预案

（1）去除触发因素（停止卡瑞利珠单抗药物静脉输注），更换输液器，用0.9%氯化钠注射液250ml维持静脉通路，开放双侧静脉通道并快速补液；

（2）肌肉注射肾上腺素1mg(一线首选治疗药物)；

（3）保持呼吸道通畅。患者有胸闷及呼吸困难的呼吸窘迫症状，将患者置于半卧位，同时予高流量面罩吸氧（６-８Ｌ／ｍｉｎ）;

（4）密切监测患者血压、心率、心功能、呼吸及氧合情况，及时获取心电图检查结果。

2.2.3皮肤护理

观察并记录颜面部、双侧眼睑水肿的程度、时间、视力程度和皮疹出现的部位、大小、颜色、水泡的变化、有无破损及渗液，做好皮肤护理可预防感染。本例患者出现全身皮肤潮红，颜面部及双侧眼睑水肿、双侧上肢点状红斑，有瘙痒、刺痛症状，予肾上腺素注射液抗过敏治疗40min后上述症状大部分消失，双侧眼睑水肿予生理盐水湿敷6h后逐渐消退。在患者全身皮肤出现潮红时，需密切观察患者瘙痒症状、皮疹范围及持续时间，瘙痒时嘱勿抓挠皮肤，可轻拍以缓解局部不适^[6]，瘙痒难忍予复方炉甘石洗剂或除湿止痒液涂于患处。

2.2.4 心理护理

发生过敏反应后患者易出现负性心理，表现为烦躁、忧郁、焦虑、恐惧、害怕等，护理人员在各阶段的实施上,通过沟通交流等一切可行方法了解患者的心理状态,保证干预方法的针对性^[7]。在抢救过程中，医生、护士抢救工作迅速而不忙乱，一直在床旁守护，鼓励、安慰患者，解释各项检查、治疗措施，使其获得了安全感，并取得了患者的良好配合。虽然家属不能及时赶到病房，但患者没有出现严重焦虑和恐惧，情绪较稳定。研究^[8-9]表明,书写故事、 表达情绪等叙事方式能明显改善患者健康状况,提高免疫力,可提升患者心理适应水平和自我认同感,降低焦虑抑郁程度,促进身心更快恢复,从而全面提高患者生活质量。抢救成功后，急救小组成员采用叙事医学模式的方式对患者及家属进行心理护理及健康教育。

2.3 出院后指导

严重过敏反应患者需要出院后长期管理^[10]，包括制定书面的个性化严重过敏反应行动计划，预防严重过敏反应再发生，避免触发因素，必要时进行免疫调节治疗，包括变应原特异性免疫治疗，并做好严重过敏反应再发生时自我治疗的准备。同时通过电话方式及运用微信平台进行随访,微信公众号平台可以开展相应在线咨询服务、病友圈服务、健康教育服务等。危重症护理小组成员运用微信群开展定时在线答疑,与患者保持良好沟通交流,并对其在院外所遇到的疑问给予及时解决,从而提高其健康知识掌握度,培养其应对能力^[11]。

3小结

临床药物种类繁多，对于科室常用的、容易导致过敏的药物要列入高危药品管理，建立药物过敏性休克紧急处理流程指引，列入护理组晨间常规学习内容之一，每半年演练一次，旨在提高临床护士紧急处理能力，提高抢救成功率；同时加强临床用药管理，护士在用药前要详细询问药物及食物过敏史，选择上肢较大血管，留置套管针。交代患者不可随意调节滴数，有任何不适要主动告知医护人员。用药期间加强输液巡视,尤其是给药后的5-30分钟内，严密观察患者反应,如有不适应立即停止输液并告知医生及时处理。护士是临床发现、报告和解决问题的参与者，因此要及时更新、掌握药物的作用机制、临床用途、配伍禁忌、用法、用量、不良反应及处理，强化责任意识，提高紧急救护能力，保证临床用药安全。抢救结束后，由护士长组织小组人员进行病例讨论，人人发言，分析、讨论、总结，对存在问题提出改进措施^[12]。考虑该类药物过敏性反应发生率高，为确保用药安全，与医疗组协商在午间和晚夜间值班人员相对较少的情况下，不执行免疫治疗药物输注，特殊情况非要执行的必须有管床医师在位。

参考文献

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