案例报道麻醉意外医疗纠纷 1例

案例报道麻醉意外医疗纠纷 1例

王英杰、 何颂跃

北京法源司法科学证据鉴定中心，北京，100010

关键词：医疗纠纷鉴定；麻醉意外可能，未尸检

1 案例

1.1 简要案情

据送检材料记载，患者常某某于2017-10-17在某医院行经前路颈椎间盘髓核摘除植骨融合内固定术，术后在患者出手术室进病房交接过程中出现病情变化，临床诊断缺血缺氧性脑病，病情持续危重最终死亡。患方与被告医院发生医疗纠纷。患方认为术前准备不充分、是否为手术意外。外地鉴定机构认为依托咪酯用量大与患者病情变化有关，参与度为医院主要责任。现送检法院委托我中心进行重新司法鉴定。

1.2 病史摘要

某医院常某某住院病历摘要记载：入院情况：患者常某某，男，47岁。主因“外伤后颈部及双上肢疼痛伴活动受限20小时”于2017-10-13入院。20小时前，摔伤后致颈部及双上肢疼痛剧烈伴双手活动受限，不伴有双下肢麻木、无力等症状，伴有一过性意识丧失等症状，遂急于当地医院就诊，行颈椎磁共振检查示：颈4-5、5-6椎间盘突出，颈髓损伤，未予治疗。今为求治疗遂来我院就诊，门诊以“颈髓损伤”为诊断收入院。发病以来，精神状态差，睡眠状况差，小便正常，大便正常，体重无变化。既往史：平素身体一般，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病、脑血管病病史。

体格检查：体温36.3℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压160/94mmHg。表情痛苦，语言清晰，回答切题。心率72次/分，心律整齐，无杂音。专科检查：脊柱无明显畸形，颈椎生理曲度变直，颈背部叩痛阳性，颈椎屈伸活动受限，双上肢肘关节以下压痛明显，感觉减退，躯干及鞍区皮肤感觉正常，双侧三角肌、肱二头肌及肱三头肌肌力4级，双手握力3级，右手霍夫曼征（+），左手霍夫曼征（-）。双下肢肌力4级，肌张力高，双膝膝腱反射亢进，双下肢巴宾斯基试验（+-）。

辅助检查：颈椎MRI检查（外院2017-10-12）示：颈4-5、5-6椎间盘突出，相应节段颈髓损伤。

初步诊断：颈髓损伤（C4-5/5-6），颈椎病，脑震荡。

2017-10-13-06:21首次病程记录：诊疗计划：治疗方案：完善必要检查，给予营养神经、激素、减轻神经水肿、止痛等药物治疗，必要时行手术治疗。

2017-10-17-10:00~12:40手术记录：已施手术：经前路颈椎间盘髓核摘除植骨融合内固定术。麻醉方式：气管插管全身麻醉。麻醉时间（09:50~13:00，共计3小时40分钟）。术前查体温36.3℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压160/94mmHg。手术经过：患者取仰卧位，双肩垫以软枕，头颈自然向后仰伸，颈后部放置一砂袋，后枕部垫一软头圈，颈部右侧横切口，长约5cm。将髓核切除，然后用刮匙刮除椎体终板表面软骨及椎体后缘增生骨质，选择合适的钛板，拧入螺钉固定。患者手术过程顺利，术中出血量约50ml，输入晶体液1500ml，胶体液1000ml，术后血压147/96mmHg，脉搏22次/分，自主呼吸18次/分，返回病房。

2017-10-17-13:38抢救记录：抢救时间（13:17~13:22），在患者交接过程中约13:17分出现患者呼之不应，意识丧失，瞳孔散大，心跳骤停等症状，给予心肺复苏，心电监护，吸氧，并给予肾上腺素1mg静推，阿托品0.5mg静脉注射，同时通知上级医师、麻醉科手术部医师及重症医学科医师。麻醉手术室医师进行气管插管，心肺复苏术，13时19分给予碳酸氢钠静脉输液纠正酸中毒，13:21再次给予肾上腺素1mg静注，阿托品0.5mg静脉注射，继续行心肺复苏术，患者自主心律恢复，期间请麻醉科手术室，重症医学科相关科室进行会诊，共同抢救。转入重症医学科治疗。

2017-10-17骨科护理记录单摘要：

13:15 体温36℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压121/79mmHg，现返回病房，立即给予面罩吸氧5升/分，行心电监护示窦性心律，律齐。查手术切口敷料包扎干燥整洁无渗出，局部置引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清澈呈淡黄色。

13:16 血压152/96mmHg，交接时患者突然出现意识丧失，呼之不应，立即行胸外心脏按压。阿托品0.5mg，盐酸肾上腺素0.1g iv。

13:18 血压159/102mmHg，查双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔3mm，对光反应迟钝。碳酸氢钠。

13:20 呼吸22次/分，血压155/97mmHg，请麻醉师紧急床旁气管插管，简易呼吸器膨肺。患者指脉氧上升。阿托品0.5mg，盐酸肾上腺素0.1g iv。

13:25 呼吸22次/分，血压156/100mmHg，查双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔6mm，对光反应迟钝。

13:30 呼吸22次/分，血压158/94mmHg。

13:37 呼吸22次/分，血压155/95mmHg，请重症医学科医师会诊。

13:45 呼吸22次/分，血压162/97mmHg，经重症医学科医师会诊后，转至重症医学科继续治疗。

2017-10-17-14:35转入记录：目前情况：昏迷，呼吸弱，心率130次/分。诊疗计划：重症监护，气管插管呼吸机辅助呼吸，抗感染，营养心肌，营养神经，控制体温，醒脑，脱水及对症支持治疗等。

2017-10-18-09:10查房记录：患者昏迷，气管插管呼吸机辅助呼吸，SMIV模式，氧浓度50%，V500ML，晨血气分析示氧分压基本正常，昨日患者转入重症医学科病房后持续昏迷，双侧瞳孔逐渐缩小至4mm左右，对光反射恢复，四肢肌张力明显升高，强直，昨日总入液量6970ml，总出量5660ml，心率由130次/分逐渐降至85次/分左右，血压135/89mmHg左右，今日查体：呼吸机辅助呼吸，呈中度昏迷状态，双眼向右侧凝视，双侧瞳孔等大、圆形，直径约3.5mm，对光反射存在，额纹对称，鼻唇沟不浅，口角不偏。双肺呼吸音粗，可闻及较多湿啰音，双上肢呈迟缓性瘫痪，肌力0级，双下肢呈痉挛性瘫痪，肌力0级。双侧病理征阳性。指示：患者术后呼吸心跳骤停，心肺复苏术后，缺氧缺血性脑病急性期，昏迷，脑功能丧失，病情危重，针对患者脑复苏治疗，给予镇痛镇静治疗，控制体温35-36℃，继续给予呼吸机辅助呼吸治疗防止患者缺氧，维持血压于150/90mmHg左右，给予甲泼尼龙琥珀酸钠及甘露醇减轻脑水肿，降低颅内压治疗，给予莫西沙星抗感染治疗，给予依达拉奉营养神经清除自由基治疗，观察病情进展。

2018-01-11疑难病例讨论记录：目前诊断：缺血缺氧性脑病，心肺复苏术后，颈髓损伤（C4-5/5-6），给予呼吸机吸氧，给予甘露醇减轻脑水肿，降低颅内压治疗，抗感染，营养神经，营养支持等对症治疗后，治疗效果尚可，患者处于浅昏迷状态，四肢肌力4级，对光反射存在，呼之无应答。治疗上继续行营养神经，营养支持等对症治疗，嘱其保持呼吸道通畅等。

2018-02-04抢救记录：患者于2018-02-03-23:30突然出现心跳停止，心电图呈一直线，血压测不出，大动脉搏动消失，血氧饱和度0%，紧急给予胸外按压心肺复苏术，肾上腺素及阿托品间断静注，持续抢救至00:03患者心跳无恢复，心电图呈一直线。病情告知家属理解后宣布临床死亡。

死亡原因：呼吸循环衰竭，呼吸心跳停止。

死亡诊断：缺血缺氧性脑病，心肺复苏术后，颈髓损伤（C4-5/5-6），神经根型颈椎（病）。

1.3 鉴定意见

某医院在对被鉴定人常某某的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡的损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围。

2 讨论

1.依据送检病历材料记载，2017-10-13患者常某某因“外伤后颈部及双上肢疼痛伴活动受限20小时”收入某医院。复阅患者2017-10-12颈椎MR平扫可见，颈椎生理曲度变直，各椎间隙不均匀变窄，C4-5、C5-6椎间盘突出，硬膜囊受压、变窄，相应椎管变窄，双侧神经根受压，相应层面颈髓信号不均，在T2WI序列呈小条片状混杂高信号。同时复阅患者2017-10-13X线片可见C4-5及C5-6椎间隙变窄，椎体缘骨质增生。上述影像学表现提示患者自身颈椎病^［1］明确，且本次损伤加重在自身颈椎病基础上对颈髓压迫的程度。结合患者病史、症状体征及上述影像学所见结果，医院给予颈髓损伤（C4-5/5-6）、颈椎病的初步诊断成立。

2.审查送检病历材料，患者伤后以颈部及双上肢疼痛伴活动受限为主要表现，外院行核磁检查后未予治疗转被告医院，临床查体表现为颈背部叩痛、颈椎屈伸活动受限，双上肢肘关节以下压痛明显，感觉减退，肢体肌力下降等，经临床予以激素、制酸、减轻神经水肿、止痛等药物治疗后，患者病情未见明显改善。一方面，就患者病情程度及影像学表现而言，具有手术予以减压和重建以解除或中止颈部病情对神经组织造成的持续性和进行性损害的适应证；另一方面，患者伤后至术前病情基本平稳，加之外院核磁片已能反映患者自身颈椎病及本次损伤的严重程度，同时患者术前检查也未见存在其他明显基础性疾病需临床予以相应调整的情形，患者术前也无手术禁忌症，故医院在完善告知程序后给予患者拟行经前路颈椎间盘髓核摘除植骨融合内固定术、术前未再次行核磁检查及请会诊，结合术中所见最终实施拟定手术，以上符合患者病情诊疗需要及临床诊疗原则。

依据送检病历材料记载，2017-10-17医院给予患者手术治疗，麻醉记录单反映患者术中生命体征相对平稳，复阅2017-10-28（术后）颈椎MR片可见上述手术内固定术后改变，部分椎间盘突出压迫硬膜囊已缓解。需要说明的是，患者死亡后未经尸体解剖检验，本次鉴定无法从法医病理学角度对患者确切死亡原因，以及患者颈椎病变的具体程度，手术具体效果、是否存在其他重要脏器致死性病变等问题予以明确，仅能从现有临床资料进行有限分析，对本次鉴定完整评价医院诊疗行为及诊疗行为与患者死亡的因果关系和因果关系程度具有一定不利影响。患者死亡后未经尸体解剖检验的责任归属需由法庭审理明确。依据现有送检材料结合上述影像学片所见分析，本案骨科手术取得了临床预期。

3.依据麻醉记录单记载，2017-10-17-12:40手术完成，12:45拔除气管导管，13:10出手术室。骨科护理记录单13:15记载现返回病房，13:16记载交接时患者突然出现意识丧失，呼之不应，立即行胸外心脏按压、阿托品及盐酸肾上腺素药物应用，13:20请麻醉师紧急床旁气管插管（麻醉总结单中记载13:25给予气管插管）及阿托品及盐酸肾上腺素药物应用。麻醉总结单中记载13:21患者心跳逐渐恢复，节律正常，心率130次/分，血压145/96mmHg。患者于13:45转重症监护病房继续进行抢救治疗，患者后续主要表现为严重缺氧缺血性脑病，最终呼吸循环衰竭死亡的临床病情演变特点。而如上所述，患者骨科病情未见出现骨科手术直接相关并发症，同时患者自身病情及病情变化具有以下特点：①影像学片中未见C1、C2、C3的损伤性改变；②患者系47岁男性，术前心电图及心脏超声检查未见存在明显异常；③术中血压、心率控制相对平稳；④骨科护理记录单及麻醉总结单中关于患者病情变化及抢救措施实施的具体时间记载方面虽然存在不一致，但仍可以反映患者突然心跳骤停至心跳恢复时间在8分钟内；⑤经抢救恢复心跳后，患者病情以严重的缺氧缺血性脑病为主要特点。故本次鉴定依据现有送检材料考虑患者具有围麻醉期首先出现呼吸抑制进而二氧化碳蓄积导致心跳骤停最终出现严重缺氧缺血性脑病的病情演变特点，系麻醉相关的并发症^［2］。针对该问题，本次鉴定分析说明如下：

（1）依据送检病历材料记载，患者拟施经前路颈椎间盘髓核摘除植骨融合内固定术，具有行气管插管全身麻醉方式适应证。麻醉科术前进行麻醉评估并向患方告知麻醉相应风险且签订《河南省医疗机构麻醉知情同意书》，内容包括拟行的麻醉方式以及可能发生的意外或并发症等内容，可见患方签字字样，以上符合临床诊疗的程序性要求及患者手术病情诊疗需要。

（2）依托咪酯可作为静脉全麻诱导药或麻醉辅助药，在使用剂量方面，《中华人民共和国药典 临床用药须知》（2015年版）指出，用作静脉全麻诱导，成人按体重静脉注射0.3mg/kg，对于术前给予镇静药，或在全麻诱导前1~2分钟静脉注射芬太尼，依托咪酯需要量可酌减。《麻醉学》^［2］教科书也指出，依托咪酯为短效催眠药，主要用于全麻诱导，一般剂量为0.15~0.3mg/kg。临床实践中，麻醉诱导期间常同时复合使用肌松药物、镇痛药物及镇静药物，而此期间因常复合镇痛药物应用，故依托咪酯的用量常为0.2mg/kg。

复阅麻醉记录单，麻醉诱导期用药包括咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯及罗库溴铵，符合全身麻醉诱导期一般用药特点。而患者体重65kg，医院依托咪酯合计应用40mg，超出临床常用剂量范围。但该药物单次用药作用时间较短（生物半衰期75分钟左右），而本案药物应用距患者病情发生变化3小时余，原则上患者病情变化时未处于依托咪酯药物作用期，故本案依托咪酯用药不规范在患者病情变化之中并未有起到关键的影响作用。

（3）审查麻醉记录单，患者全身麻醉维持期临床给予丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵以及七氟醚持续吸入符合临床一般用药特点。其中顺式阿曲库铵用量大，加之吸入性麻醉药与非去极化肌松药具有协同作用，故患者全身麻醉维持期药物应用剂量偏大^［3］。但本案患者系颈部骨科手术，临床全身麻醉维持期大剂量药物应用对术中控制性降压、避免患者出现呛咳等影响手术具有积极作用，加之患者术中血压、心率均相对平稳，故临床在全身麻醉维持期用药基本符合本案患者手术特点所需。

（4）麻醉苏醒是从停止追加麻醉药到患者意识完全恢复正常的时段。由于麻醉苏醒需要一定时间，此期间的并发症也较多，为保证患者的安全，全身麻醉后的患者应送到麻醉恢复室进行严密观察，待患者完全清醒和生命体征平稳后再送回普通病房。新斯的明配伍阿托品是我国常用的非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗用药，其中新斯的明的使用剂量常为0.04~0.07mg/kg^［3］。

本案中，麻醉记录单反映于2017-10-17-12:20停顺式阿曲库铵和七氟醚；12:40停丙泊酚和瑞芬太尼，同时给予氟马西尼、阿托品及新斯的明进行药物拮抗作用。如上所述，患者本次骨科术中全身麻醉维持期药物应用剂量大，其中顺式阿曲库铵（非去极化肌松药）用量偏大，加之吸入性麻醉药（七氟醚）与非去极化肌松药具有协同作用，故术后一方面需足够剂量应用拮抗药物，另一方面需通过患者意识、自主呼吸、肌力等恢复情况以及Aldrete评分/Steward评分评价患者肌松药物残留阻滞作用是否消除。就本案而言，①其新斯的明用量为1mg，用量偏低；②12:45拔除气管导管，25分钟后出手术室，除“麻醉小结”中提及“病人清醒”，无其他评价肌松药物残留阻滞作用基本消除的可靠的临床指征记录。结合前述患者应以呼吸抑制为首先表现的临床病情特点分析，考虑患者麻醉苏醒期出现肌松药物残余作用所致通气不足的病情特点，分析与临床在患者肌松拮抗药物应用量不足具有一定相关性，同时临床在患者麻醉苏醒期观察及评估方面也存在不足。

4.依据送检病历材料记载反映的临床在患者发生病情变化后的抢救及治疗基本符合规范要求，但此期间关于患者病情变化及抢救方面的记录也存在矛盾处，送检病历材料中其他处也存在记录矛盾或记录缺失之处，提示本案病历书写存在不规范。但关于患者从手术室转至普通病房的转运过程中涉及的客观事实争议问题（如具体护送陪同人员人数）等不属于本次技术鉴定评价范畴。患者符合最终因严重缺氧缺血性脑病进而呼吸循环衰竭死亡的病情演变特点。

综上所述，某医院在对患者常某某的诊疗过程中，给予患者的初步诊断、手术及麻醉方案、术前告知程序符合临床诊疗要求。在麻醉诱导期依托咪酯用量偏大，但与患者术后病情变化不具有相关性。结合现有临床资料分析，患者具有围麻醉期首先出现呼吸抑制进而二氧化碳蓄积导致心跳骤停最终出现严重缺氧缺血性脑病的病情演变特点，系一种麻醉相关并发症，该并发症的发生与多因素有关，其中医院在手术全身麻醉维持期用药偏大情形下，麻醉苏醒期未能予以充分拮抗药物应用和麻醉苏醒期观察及评估方面不足也是影响因素之一。以上说明医院的医疗行为存在过错，与患者术后病情突发变化最终死亡的损害后果存在一定因果关系。

损害后果因果关系中医疗过错原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者自身骨科病情具有手术治疗指征，具有应用本案麻醉方式的适应证，任何手术及麻醉均具有一定客观风险性，医院术前进行相应风险告知，患方签字同意；（2）医院的医疗过错；（3）医院相应的医疗水准；（4）患者骨科手术取得了临床预期；（5）患者死亡后未行尸体解剖检验的不利影响因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人最终死亡的损害后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定被告医院民事过错程度和民事赔偿程度。

参考文献

1. 
   

2. 陈孝平，汪建平，外科学［M］，8版，北京：人民卫生出版社，2013:704-712.

3. 杨拔贤，李文志，麻醉学［M］ 3版，北京：人民卫生出版社，2013:46-57.

4. 于永浩、王 庚等，肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）.