浅谈一例蛛网膜下腔出血死亡的法医学分析与思考

浅谈一例蛛网膜下腔出血死亡的法医学分析与思考

1. 
   

2. 刘凤 2.代立成

1. 
   

2. 唐山市证源司法鉴定所 063000

3. 唐山市公安局古冶分局 063000

摘要：在近年来法医工作中蛛网膜下腔出血案例越来越多，笔者就一例电动自行车被撞后骑车人倒死亡案件，对如何鉴别外伤性蛛网膜下腔出血，展开分析。

关键字：蛛网膜下腔出血、外伤性、自发性。

1. 
   

2. 概念

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。按其发生原因可分为外伤性和非外伤性。而在案件中两者的鉴别是法医工作者的首要任务，同时也法医学鉴定的难点。

二、案例材料

口腔可见血迹，右侧眉弓处软组织肿胀，见一2cm挫裂伤口，其周见5cm×3.5cm的皮下出血伴表皮剥脱，左颞部右0.2cm×0.2cm的皮下出血伴表皮剥脱，右颧部有3cm×1.2cm的皮下出血伴表皮剥脱，左面颊部有0.6cm×0.4cm的皮下出血伴表皮剥脱，下颌右侧有5cm×1.5cm的皮下出血伴表皮剥脱，下唇右侧有1.8cm×1.2cm的粘膜破损，左耳后有1cm×0.2cm的皮下出血伴表皮剥脱。左手中、环、小指背侧分别有0.5cm×0.3cm、0.5cm×0.2cm、0.1cm×0.1cm的皮下出血伴表皮剥脱，双手甲床紫绀。余部体表未见损伤。冠状切开头皮，见头右额及右枕部头皮下出血，颅骨完整未见骨折，水平锯开颅骨，硬脑膜完整，硬膜外、下未见血肿，剪开硬脑膜，见广泛性蛛网膜下腔出血，脑回增宽，脑沟变浅，脑组织水肿，小脑扁桃体周围可见疝环压迹，脑室可见出血，颅底未见骨折。胸腹腔脏器未见损伤。提取全脑，咽喉、气管、双肺及心脏，胰腺，肝脏，双肾，脾脏送检病历。理化检验未见常见毒物。病理检验：1、大脑及小脑广泛蛛网膜下腔出血；2、脑水肿、小脑扁桃体疝；3、双肺重度瘀血、水肿；其他器官组织瘀血。死亡原因：摔跌致脑挫伤，广泛性外伤性蛛网膜下腔出血，脑水肿、小脑扁桃体疝，重度颅脑损伤死亡。

2. 
   

3. 讨论

（一）蛛网膜下腔出血临床表现及诊断

蛛网膜下腔出血的临床症状可因出血量的多少而不同，出血量少的可仅表现为头痛、头晕，出血量多的可有头痛、头晕，恶心、呕吐，持续或长时间的意识障碍，查体可见脑膜刺激征，Kernig 征阳性，Brudzinskis 征阳性，颅脑 CT 检查可见蛛网膜下腔高密度出血征象，脑皮质点片状高密度影及脑沟脑回高密度影，多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池。颅脑 CT 检查安全、敏感，可早期诊断并提供出血部位，显示出血量，但阳性率随时间推移而减少，外伤后 24 小时内为 95%以上，1 周后不足 20%，2 周后几乎为零。对于出血量少或后颅凹出血者，CT 检查或无阳性发现。腰椎穿刺常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常，发病 12 小时后可出现黄变，2-3 周后脑脊液中红细胞和黄变消失。

头外伤后无论是否伴有恶心、呕吐症状或脑膜刺激征，头颅 CT 检查提示蛛网膜下腔高密度出血征象，脑皮质点片状高密度影及脑沟脑回高密度影或者腰穿证实有蛛网膜下腔出血，即蛛网膜下腔出血诊断成立。

（二）外伤性蛛网膜下出血与非外伤性蛛网膜下出血的区分

1、外伤性蛛网膜下出血，多见于 20-50 岁，主要位于脑挫裂伤的部位。出血原因为皮

质静脉和软脑膜在脑挫裂伤时破裂，血液流入蛛网膜下腔，或由于额面部外伤使头部突然后

仰致脑底动脉破裂出血。打击下颌、颈部、项部、顶部及挥鞭样损伤时，特别是头部发生扭

转时，可在椎动脉入颅处发生破裂。其特点为：多位于脑挫伤区，冲击伤或对冲伤均可引起；

呈点片状或弥散性、界限明显的出血区；多成非对称性分布，但枕部着力时可在两额极或颞

极的部位出现对称性分布。

2、非外伤性蛛网膜下出血，又称为自发性蛛网膜下出血，极易被误认为外伤性蛛网膜

下出血。其出血原因主要是脑血管疾患，以及脑肿瘤、各种感染、出血因素等。最为常见的

是脑底动脉瘤破裂，出血位于脑基底部，通常出血量较多，形成血凝块。按其出血来源可分

为原发性和继发性两种，前者由于蛛网膜下（其本身不含血管）紧贴软脑膜的血管破裂，形

成形成蛛网膜下腔积血；后者可因脑实质出血穿破脑皮质，血液进入蛛网膜下腔或破入脑室

后再经小脑延髓池进入蛛网膜下腔。

（三）外伤与蛛网膜下腔出血的关系

对于有颅骨骨折、脑挫裂伤者应判定为两者有直接因果关系，对外伤与非外伤因素同时

存在时，应视出血部位等具体情况，判定为直接因果关系或条件关系。对头部外伤显著轻微，

损伤同时发生的非外伤出血者，应判定为诱因关系。外伤可以使原已濒临破裂的血管破裂出

血，此时，外伤只是蛛网膜下腔出血的一个诱因。血管已有病理改变，但并非即将破裂，在

巨大外力作用下发生破裂，外伤则是主要因素。脑动脉瘤、脑血管畸形及高血压病患者，在

情绪激动或轻微外力作用下均可导致蛛网膜下腔出血。饮酒状态下可使原有脑血管病变更易

发生出血，轻微外力即可在外伤性蛛网膜下腔出血中构成诱发因素

（四）外伤性蛛网膜下腔出血的致死机理大概有以下几种

1、脑基底部出血直接冲击脑干，脑干震荡，生命中枢抑制。

2、血肿压迫脑干和颅神经根浸渍血液中而刺激延髓引起生命中枢衰竭。临床资料反应

了出血延及基底池或压迫基底池的死亡率和重残比例高。

3、出血引起反射性全脑血管痉挛，致全脑急性缺血、缺氧、全脑功能障碍。

4、出血引起颅高压和脑水肿。

5、出血后脑干的缺血。

虽然这些机理应该成立，但有些机理仍不能完全解释迅速意识丧失和死亡的过程。

案例中死者体表损伤轻微，经调查案发当日死者骑电动自行车与其他电动自行车相撞后倒地死亡，两车撞击力度不大，且目击者称摔倒过程力度并不是很大，在尸体检验过程中发现死亡广泛蛛网膜下腔出血，在病理未作出前曾怀疑是否为自发性蛛网膜下出血。

死者32岁，存在明确的外伤基础且死亡过程迅速，病理检验未发现脑血管疾病，以及脑肿瘤、各种感染、出血素质等，排除自身疾病导致蛛网膜下腔出可能。损伤机制为当死者头部遭受外力作用是，因颅内脑组织与颅骨不同步运动产生剪切力作用，从而导致血管破裂出血。认定此例为外伤性蛛网膜下腔出血：一起蛛网膜下腔出血死亡案件，在未进行组织学检查以前，不能单凭外伤程度重而得出外伤性蛛网膜下腔出血的结论。区别原发性或单纯性的外伤性蛛网膜下腔出血与病理蛛网膜下腔出血有赖于系统而正确的尸检。头面部外伤的轻重和有无不是鉴别的重点，重点在于破裂出血的血管有无病变，以及病变的类型。只有通过系统尸检以及必要的病理学检验，认真分析损伤与死亡的关系，才能正确判定死亡原因和案件性质。本例死者无脑挫伤存在为非典型外伤性蛛网膜下腔出血，从而对鉴定工作造成一定困难。

参考文献：

[1] 张益鹄 .法医颅脑损伤的研究进展[J].中国法医学杂志，2002，17（2）：120

[2] 石秋念 .法医颅脑损伤学[M].杭州：浙江大学出版社，2001:165—172