药师参与的抗凝门诊对房颤患者抗凝治疗质量的影响

药师参与的抗凝门诊对房颤患者抗凝治疗质量的影响

张浩 1 覃铭 2 覃东 1 王嵘 1 廖倩倩 1

1 桂林市人民医院 药学部 广西桂林市 541000 ； 2 贺州市妇幼保健院 药学部 广西贺州市 542800

摘 要

目的：探讨药师参与的抗凝门诊对房颤患者抗凝治疗质量的影响。方法：通过回顾性分析2018年1-12月在我院心内科门诊就诊的患者以及2019年1-12月在药师管理的抗凝治疗管理门诊就诊的患者的临床资料，并且都诊断非瓣膜性房颤的患者。将其分为传统抗凝管理的对照组与临床药师管理的干预组，记录患者一般情况、就诊目的、国际标准化比值(INR)、治疗范围内的时间百分比（TTR）、出血及血栓事件，进行抗凝管理的评价分析。结果：对照组与干预组患者平均年龄分别为（64.11±10.48）岁和（63.57±8.19）岁，无统计学差异。与对照组相比，临床药师干预的患者TTR明显升高［(36.67±19.21) % vs (71.65±13.35) % ，P＜ 0.001］；治疗在目标范围窗内的患者比例明显提高；INR监测频次明显增加；不良事件方面，其中对照组发生了2例小出血事件；干预组1例小出血事件。所有患者服药期间无血栓事件发生。结论：通过临床药师参与抗凝药物治疗管理明显提高TTR，显著改善患者华法林抗凝治疗的质量。

关键词：抗凝门诊；房颤；华法林；药师

正 文

心房颤动（atrial fibrillation，AF），以下简称房颤，是最常见的心律失常之一，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱^［1］。根据全球疾病负担数据库的分析，世界上房颤的患病率为0.5%，全球房颤患病率将随着年龄的增长而增加。我国房颤及其相关脑卒中的负担明显增加。近11年来，房颤的患病率增加了20倍，房颤的卒中增加了13倍^［2］。而其造成致死、致残的主要原因是血栓栓塞性并发症，而其最常见的表现类型为脑卒中^［3］，合理规范的抗凝对减少房颤相关血栓事件至关重要。

抗凝治疗是减少房颤相关血栓事件的基石。目前常见的抗凝药物有：（1）维生素K拮抗剂华法林；（2）非维生素K拮抗口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）；维生素K拮抗剂(VKA)治疗(主要是华法林)可将房颤卒中风险降低64%，死亡率降低26%^［4］。与后者相比因价格低廉，广泛用于防治多种血栓栓塞性疾病。但同时维生素K拮抗剂(VKA)的使用受到治疗窗狭窄、与其他药物及食物相互作用多的限制，需要频繁的INR监测和剂量调整。在目标治疗范围内的时间(TTR)>70%，VKA是有效且相对安全的药物。VKA管理质量与出血和血栓栓塞率相关。因此，临床药师凭借药学专业知识和技术优势，衍生出药物监督、教育、咨询、指导等一系列专业服务，通过药物治疗管理降低患者用药风险，提高患者用药依从性，减少患者的用药错误，最后对患者进行自我用药管理培训，从而提高药物治疗管理服务的疗效。近年来，临床药师在相关的药学服务中体现着越来越重要的作用。本研究通过我院临床药师对服用华法林患者开展标准化药学服务及规律随访，试图了解药师的干预对房颤患者华法林抗凝效果的影响，为国内药师开展抗凝药学服务提供相应数据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究根据临床药师干预前后设置对照组和干预组。通过回顾性分析2018年1-12月在我院心内科门诊就诊的患者以及2019年1-12月在药师管理的抗凝治疗管理门诊就诊的患者的临床资料，并且都诊断为非瓣膜性房颤的患者。纳入标准:明确诊断为非瓣膜性房颤患者，CHA2DS2-VACs女性≥3分男性≥2分且正在服用或拟服用华法林者。排除标准: 资料不完整不足以完成本研究者；存在抗凝禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 管理办法

为符合入选标准的患者建立完整的抗凝管理档案和数据库，之后将其分为两组: 将传统抗凝管理设为对照组, 将临床药师管理抗凝设为干预组。两组病例均进行CHA2DS2-VASc 评分和 HAS-BLED 评分，根据评分结果，由临床医生制定初步抗凝治疗方案。对照组的抗凝管理和相关患者教育单独由临床医师进行。干预组按照制定的抗凝管理方案进行抗凝管理则由临床药师制定华法林抗凝治疗手册，详细介绍了食物及药物之间的相互作用、并告知INR监测的操作和监测的意义、基于INR监测结果的华法林剂量调整方法等^[5]，并在患者第一次服药时将治疗手册发给患者并说明重点内容，后期至少再进行一次相关教育；制作华法林日历，记录INR值和华法林剂量，记录不良反应；按计划进行随访：随访方法包含门诊预约就诊、定期电话询问、通过微信等网络方式。)并告知患者按时进行INR值检测，根据INR值调整华法林用量；一旦抗凝过度，请立即来医院评估治疗；分析INR值波动较大的原因，评价药物与药物、食物之间潜在的相互作用。INR 测定频率: 首次服药后3~5 d 第 1 次测定; 若初始检测未达标，则 3~5 d 后再检测，达标后改为每周 1 次，直到第 4 周。整个研究不干预医生的诊疗工作，仅对干预组的患者有计划地开展药学服务及随访。

1.2.2 相关信息

统计患者的一般情况( 年龄、性别、抗凝适应证) ，华法林使用信息(用药相关问题、药物剂量及使用时间)。记录患者就诊次数、历次就诊时国际标准化比值(INR) 、治疗范围内的时间百分比(TTR)。记录出血和血栓事件等不良反应事件。

1.3 抗凝疗效评价指标

1.3.1 抗凝强度

指南推荐抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0～3.0，在此范围内出血和血栓栓塞的风险均最低^［4］。同时，有研究指出，人体各个器官的功能的老化程度与年龄的增长呈正相关。所以，老年人的抗凝强度与年轻人是不一样的，因此，对于年龄≥75岁的患者，可考虑低强度抗凝，适当降低INR至1.6-2.5^[6]，可降低出血风险，并获得满意的预防血栓形成的疗效。根据相关指南及专科医生临床经验，本研究靶目标定为1.8-3。

1.3.2 评价标准

治疗窗内时间：华法林抗凝效果以INR在目标范围内的时间百分比（TTR）评价，TTR＝INR达标例次数/总INR测定例次数×100％^[7]。本研究采用达标随访百分比计算个体TTR，即随访中达到目标INR次数/总随访次数，其是分析评价口服抗凝剂的疗效差异的重要指标。

1.4 不良事件发生率

华法林相关栓塞或出血被视为不良事件，根据发生程度分为小出血事件和大出血事件。其中，严重栓塞或出血事件包括死亡、住院或住院治疗；轻微栓塞或出血事件包括门诊治疗，如牙龈出血、皮肤瘀斑和患者报告的其他事件等。按照国际血栓与止血协会（ISTH）标准，大出血定义为：①致死性出血；②体内重要脏器或特殊部位出血，如颅内出血、脊髓内出血、眼球内出血、腹膜后出血、关节内出血、心包积血、肌肉出血合并筋膜室综合征等；③出血所致血红蛋白下降超过20 g/L，或者需要输注2个单位全血或红细胞^［8］。其他类型的出血归类为小出血。血栓事件为心腔内血栓形成、心源性卒中或外周动脉栓塞等^［9］。

1.5 统计学处理

统计学方法：用 Excel 表格进行数据分类汇总录入，采用 SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用 t 检验;计数资料以例数及百分比(%)表示，组间比较采用卡方检验; 以P ＜ 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

从我院信息系统中调取2018年1 月 ～ 2018年12月心脏门诊服用华法林的患者共45例，筛选出18例患者作为对照组，18例患者的年龄分布在50～84岁，平均年龄（64.11±10.48）岁，其中男性8例，女性10例。干预组从 2019年1月 ～ 2019年12月抗凝门诊中随机筛选出符合条件的华法林抗凝患者30例，平均年龄（63.57±8.19）岁，其中男性16例，女性14例。共48例患者纳入本研究并进行统计学分析。两组在性别构成和年龄上无显著差异(P＞ 0.05)，不构成统计学意义，两组具有可比性。见表 1。

表1 对照组与干预组的患者基本信息

注: [1] INＲ － 国际标准化比值

2.2 所有患者门诊期间INR检测次数

从我院信息系统中查找2018年入组患者门诊INR检测次数及2019年入组患者INR检测次数，结果显示对照组检测次数≤5、5～10和≥10的患者人数依次为12、4和2例，干预组分别为5例、13例、12例，组间比较差异具有有统计学意义( P＜ 0.05) 。见表2。

表2 所有患者门诊期间INR检测次数

2.3 对照组与干预组患者TTR范围

从患者的TTR分布可见，对照组中七成的患者( 72.22% ) TTR＜58% ，抗凝治疗较差，无患者TTR＞70%；而干预组不足两成的患者(16.67%)TTR＜58% ，超过一半的患者TTR＞70% ，属于达到最佳抗凝质量范畴;即经过药师的管理，患者的抗凝质量得到显著提升，超过半数患者的抗凝质量达到最佳。卡方分析显示，两组患者的TTR分布具有统计学差异(P＜0.001)，实践证明，通过临床药师对患者的药学服务，可以显著提高华法林抗凝治疗的质量，体现其重要的临床价值。见表3。

表3 对照组与干预组患者TTR范围

2.4 不良反应发生情况（出血和血栓事件）

对照组发生2例患者，共发生2次出血事件。出血事件发生在患者自行服用药物或于当地医院就诊期间，其中小出血事件（皮肤小片瘀斑）1例；严重出血事件（消化道出血）1例，需停药处理。干预组发现1例小出血事件。所有门诊就诊患者在服药时间内未出现血栓事件。对照组与干预组的不良反应发生情况。见表4。

表4 不良反应发生情况

3 讨论

本研究发现，通过药师参与管理的研究组，其用药依从性、抗凝治疗质量均优于对照组，提示药师通过发挥专业优势参与患者的管理是有意义的。但在研究中，对照组与干预组患者不良事件发生率较相关研究高，可能由于纳入的样本量较小，统计分析的结果出现偏倚的风险较大有关。

国内外研究表明，药师管理的抗凝门诊在提高抗凝达标率方面，起到了非常显著的改善抗凝质量的作用。现阶段国内医疗体制及药师的职能及专业水平与国外仍存在不小的差异，药师参与的华法林抗凝治疗管理还处于摸索发展阶段。随着医改的不断深入、医院药师工作模式不断转型，我国的临床药学服务体系建设已初见成效，药师参与抗凝门诊可帮助提升患者的依从性，提升治疗质量并降低不良反应，帮助患者更好地了解药物，另一方面，临床药师参与临床通过发挥专业优势，可以减轻医师负担，也为医改后药学服务模式的转型提供参考。

参考文献

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