医院耗材精细化管理实践与思考

医院耗材精细化管理实践与思考

蔡存明

山西省儿童医院 030003

【摘要】

目前各级公立医院在合理耗材医疗费用管控上对合理耗材费用收入收费占比的控制管理仍然是一个复杂又非常精细化的工作流程,并且随着目前我国各级政府公立医院的改革新政和医改委在相关扶持政策中的要求,是否也需要我们严格控制不合理使用耗材医疗费用的目录上传量和上升,这也就是怎么说明公立医院随着人力资源成本的不断增加,收入占比范围也就会变小,再反之加上目前我国每年医保制度针对合理耗材费用收费占比标准也会进行严格的质量控制,目录中的核对以及上传合理耗材的具体费用,各个公立医院都会具有一定针对性,同时审计、飞行检查与医保审查关注的对象之一。耗材费用管理摘要提出了"一物一码"的耗材管理,对医疗物品从耗材入手使用到到输出乃至最终消耗进行追溯,对医院耗材费用实验合理性以及存在着的问题分析进行了具体实践与理论探讨

【关键词】三级公立医院；耗材费用管理耗材所花费占比；耗材物品入出平衡；

耗材费用管理摘要依据三级以上公立医院的耗材管理,控制公立科室医疗费用真正有效地贯彻落实到日常的医疗运维当中,国家卫生计生委等国家有关主管部门共同联合印发的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(由中国卫体委医改委印发[2015]第89号),提出出了一系列的关于控制三级公立医院科室医疗服务费用不合理快速增长的方针政策和管理措施。随后在2019年国务院也发布了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发[2019]4号),明确了三级公立医院绩效考核的参数意见,现在医疗行业的医用耗材种类繁多、规格型号也复杂、临床针对使用量大,有的专业性强,这个形式下不得让相关部门出台相关政策规范要求对临床使用耗材的标准与考核意见这也进一步促使医院更加注重医用耗材精细化管理。

一、主要做法

(一)项目建设立项院内相关的主管部门参与、多个部门的联动各行其职首先要求成立项目耗材监督和管理工作委员会,一把手担任项目的牵头人,加上不同环节的工作责任和负责人员,例如:物价科、财务科、医保科、设备科、信息科。所有入库都要有一个字典并且要有编码信息的维护,建立了耗材的领用、派送、帐物的核对等制度,由于仓储和保管的原因而导致的物资出现过期、损坏、变质,按照国家医院固定资产监督管理的规定进行处理。相关厂家的资质同步录入系统随时调用,临床科室进行申请的时候都可以在电脑端上体现查看到,实现电子化申领物品。涉及到计费的必须有计费码和设备字典关联、医保目录对应,科室二级库查看和盘点汇总分析。并且每个交货季度都会需要及时进行定期数据跟踪分析和各个行业主管部门的深度联动和协调整合并优化提出解决问题方案,最终工作目的就是我们要真正能够做到针对每个耗材的实际使用运行状况需要进行实时动态的数据分析和跟踪管理,不定期向国家耗材使用管理监督委员会部门提出情况通报。

(二)基础字典统一管理,院内系统形成联动,数据信息共享

1、设备科进行字典入库管理规范化。院内企业依据现行例如《医用耗材采购与使用管理规定》等配套的企业管理体系,细化医用药品耗材管控部门工作管理流程:主要任务是根据执业证照合法、安全、有效、适宜、经济的管理原则,挑选出各级医院所生产需要的医用药品耗材以及其在各级医院院内生产、运营的生产企业名单,报医用药品耗材供应管理工作委员会进行审核,形成医院药品耗材供应管理项目信息目录和相关文件以及字典信息仓库,对所以的耗材分类型建立档案条码化管理,这个需要供应商配合去建立统一的条码化管理即所有医用耗材必须有条码

2、物价科维护物价字典有对应物资关联。所有的耗材办理入库后,需要通过物价科建立物价字典,每个耗材有对应的物价收费编码、规格、厂家对应起来,方便临床计费或者申请耗材的时候明确,临床根据条码和物价的对应关系就可以在计费的时候扫描包装上的条码(大件是单独的条码、小包装的有整包的条码)

3、医保耗材收费有对应关系表方便对应。耗材分低值和高值部分,针对分类普通低值进行费用编码对应后临床进行计费,然后医保上传结算即可。对于高值耗材需要临床进行发起申请,医保科审批,最终形成耗材申请单(用于病历当中),然后根据使用耗材上的条码进行计费,设备科自动形成耗材入出库的待审核记录单,待厂家完成手续就可以变成审核,包括所有的耗材待付款也可以查询到。每一个高值耗材的追溯也可以体现出来,追溯到患者。

4、临床领取、收费耗材透明化与清晰化。临床在系统上进行申请耗材,申领后可以在科室自己看到本次耗材申请内容和当前库存,高值耗材除外因为是即领即用。当临床科室进行计费的时候根据扫描耗材的他们计费的同时关联到科室的二级库存进行减库存,既方便了临床计费的繁琐和减少错误。如果需要做到耗材扫描计费这里需要给每个耗材定位条码,有的耗材本身上有,有的没有,这个需要制作院内的耗材条码发放科室塑封起来,在计费的时候或者入出库的时候都可以通过扫描来进行这个月减少出错率会更少。当然这个里面还包括一些不能进行计费的耗材例如棉棒、碘伏等,这个需要有科室使用记录谁领用定期盘点库存,保证了库存的真实性,为做申领计划也做了最真实的依据。

(三)建立两级临床库房管理制度、强化各个库房和科室的二级库房管理人员岗位职责。

二级库管理员一般为各临床护士长,其负责库存医院耗材的完整安全,对患者使用的可收费材料按照扫描计费同时核销二级库存,实现物品真实计费、耗材追溯。对与部分类似采血管等可收费材料出现"报废"损害的数量进行登记记录拍照上传、确认。对于临床科室不得按照收费的材料规定进行订单和定量领用,并且必须定期制订计划,医院所有人核定的仓储库存数量应该是两周的使用。医院应在每月或者第二个季度至少组织一次医设备科、财务、物资、价格、医保等各个部门对二级科室的医设备库消耗情况进行盘点、消耗和计费汇总比例,针对二级科室盘点的盈亏情况要求及时做出分析和整改。

(四)科室内第三级库存管理,物品追溯清晰

在我们临床实际的工作当中,物品的保护和管理其实还是存在一个虚拟的第三级物资管理,科室的物资由保管从设备科领取回来后,首先要做的就是把所有的物品和东西都放到了科室的一个或多个库房当中,然后每个责护小组会根据自己预期需要领取一部分物资做为小组一段时间的使用,之前这个领域目前主要停留在了一张手写的图纸上,目前在临床建立了科室三级库存管理追踪系统，这样科室物品可以快速定位，精准管理物品消耗明细，谁领用谁发放。所以在这里科室内每一个责任小组在领取后都留下了记录,在实际计费的这个时候又进行了减掉库存,在统计方面剩余多少、谁使用的,月底自动盘点

（五）医疗耗材与医嘱临床行为关联

进一步加强医疗耗材物流服务信息化体系的建设、实现医疗耗材可以按照医嘱目录进行管理通过 HERP 物流服务管理系统和 his 医嘱、收费目录编码的无缝对接,这也要求着临床的医生、护士的医疗医嘱、诊断、手术规范化。诊断统一后,根据国家规范要求、多种疾病路径进行管理的医嘱基本被确定70%,剩余为临时增加的医嘱,这样根据规范的医嘱就可以自动带入费用,这个流程中要求医院按照规范的诊断进行统一管理最起码按照自己在科室内建立的疾病诊断、手术术语,并且和 ICD疾病进行相互对应,相关关系也可以直接传输给相应出院处、医保、病案监督;在医嘱中确定内容也就已经确定好,即可以在临床、耗材监督管理单位各部门的网站上实时查询病人科室的计费、耗材所需要使用的资料和信息、实际缴纳费用的项目是否正确等资料,从而达到了耗材从设备供给一直到药品设备科病房再直接到临床诊疗患者费用的消耗这一全流程的闭环管理。通过这种信息系统,医用耗材管理的每一个步骤都具有了可以查询、可跟踪、可以进行统计,做到了时时可以追溯,件件也能够成为可以进行管理的完整工作流程。

（六）日常科室非计费耗材管理

加强对于不可接受的收费材料进行盘点和控制,核减成功本管理针对于不可接受的收费材料由于与无法接受的医嘱而关联比较困难进行管理,医院则针对在一级科学库领域使用数量多、检占比指标有所影响的检测科、核医学科、胃镜中心、口腔病学科、手术室等各类科室都要求将其作为直接领用的材料送入一级科学库。不可计费耗材定额核减管理,根据没做一个检检查、检验项目所用到的耗材内容,试剂使用比列。根据做项目所需要的实际核减消耗材内容,根据所需要的使用量进行做个基数来进行核减,误差不要大于超过预期成本比例,通过合理地设置仓储库存量的限额,控制了不可以再次收费原始物资和其他材料的实际使用成本,细化了对财务开支的核算。

（七）加强科室医用耗材成本控制
在坚持体现成本管理可控原则的基础上,将建立全院科室耗材成本考核。将以加大科室消耗的费用和成本作为考核的重点。为了充分体现其公平和考核的严肃性,个别科室的间接费用不被纳入考核范围,但是要做出统计数据作为数据分析。成本费用率这个指标考核是根据上一会计年度各个业务科室的实际业务完成成本额并以目标平均值作为年度计算量的基数,以每个目标值合理地划分确定其年度浮动增长幅度,按照每个科的季度和上一年度分别依次进行年度考核。通过控制引进临床成本消耗费用率和提高科室临床成本消耗指标,促进了国家临床医学中心科室对临床成本费用负担率的逐步加强和有效管理,合理有效地严格控制了科室成本的巨大消耗,降低了临床患者的成本费用负担水平。

2. 医用器械耗材企业精细化财务管理的内控重要性和内控效果好的表现

（一）内控借助于现代信息化的管理手段大大增强了耗材企业的整体财务管理管控能力,构建了一套内控好的管理制度医用耗材企业精细化的财务管理就在于需要多少噁内因和外因之间的关系相互配合,这样我们就一定可以真正做到管控好的目标。但最重要的一个设计环节其实就是,耗材信息精细化生产管理服务系统必须立足于医疗信息管理一体化,基于各个管理岗位的功能职责、管理体制、业务流程、经营管理工具、业务申报表单、管理人员解决问题方案等各个环节多维度信息来对其进行系统设计,完善的耗材信息服务系统管理功能已经基本达到了我国医院耗材精细化卫生器械耗材生产管理的服务目标。各个同级职能部门都在充分利用医院信息化的管理体系,实现了对保洁耗材的有效监督管理,构建了一整套相对健全的保洁财务费用管理运营、监督和风险控制财务机构管理体系,进一步不断增强了各级医院保洁财务管理能力水平。

（二）大大提升了财务核算的质量,加强了预算管理的功能和作用医用费用耗材的精细化和管理,促进了我国各级医院财务核算工作的精细化,提升了核算的质量及其他相关决策资料的准确性、及时性,提高了对会计信息的综合利用率。同时,将医疗器械物流体系进行了优化和调整,与预算管理服务平台进行了对接,将医疗器械费用耗材的实际使用情况和数据实时监测,每个月的采购方案都要受到预算管理体系的监督,对于预算的执行不合理或者是有一定偏差的问题及时发现和解决,有效地降低了药品库存的积压,优化了人力资源配置,强化了对医院预算管理的影响。

（三）切实加强医院绩效薪酬管理对于加强医院医改业务管理经营绩效管理的"指挥棒"起到引导带动作用北京医院进一步制定完善了医院绩效薪酬管理暂行办法实施方案的顶层设计规划,将"耗占比""检占比""药占比"等关于医改的各项核心管理指标全部及时纳入各直属科室的业务绩效考核中,并与其他具有奖励性的科室绩效薪酬管理水平密切相关,引导到了医院各直属科室的绩效管理者主动积极投身于"开源节流"管理工作中,以更好地充分发挥优势。有效发挥考核的被动引领者和主动指挥棒者的功能,深入浅出促进了医改工作走向改革纵深。将医改的核心指标纳入绩效考核使医院的基本卫生工作收入结构有了一定的调节与优化,科室也不再仅仅是只专注于患者的数量和费用水平的提高与增长,而是已经开始更多地转向着关注医院各个科室的疾病组织结构及其疑难系数等,这些可以帮助我们提高其医疗服务质量的业务。

（四）进一步提升对医院造价管理的能力,促进对医院造价管理水平全面提升当前我国公立医院在经济社会发展中所面临的一种新形势下,要求对医院管理人员的管理模式有所改变,即从我们过去的实践中获取得到的管理经验和技术管理向逐渐地建立起科学的企业组织框架、完善的管理体系、规范化的业务流程转变,以规则和管理的流程为基础来推动医院的各个项目。务。医院在对耗材的精细化管理和实践研究探索的过程中,强化了项目全员成本管理中节支减耗的责任意识、积极创新了成本管理的方法,引入了项目中的病种精细化成本核算。同时,发挥医院各个部门的工作人员在完善流程和环节上的协调能力,集思广益,最大限度地推动医院经营管理水平的整体性和提升。

（五）我校培养出一批大量的从事医疗耗材管理的专门人才团队医院对于耗材管理这一专门人才团队的培养已经彻底打破了仓管员的传统培养模式和方法,不再仅仅局限于仓管员对实物的收发和操作性培训,而是有效地针对大量的从事医疗耗材管理这一专门领域的相关人才,进行了将医学与管理相结合的多维度理论和实践相互融合的培训,使之更好地具备了与其他管理工作相适应的有相应的专业学历、技术岗位职称和所必须的相关科学技术知识。经过一系列的组合拳式培养后,最终熟练地掌握了药品库存医用耗材管理的各项相关规章制度和技术要求,从药品的验收开始至发出,收发记录,真实、完整、准确地注册药品收发记录,掌握了药品库存医疗耗材定期保管养护和质量监督检查的基本技能。同时,通过对盘点的工作,熟悉现场实物的化学和物理表征形态,跟踪和分析临床各个科室的耗材利用情况,了解资源和材料的使用职能与业务之间是否具有匹配,确实把握耗材管理和临床业务之间的密切联系。医院针对耗材进行精细化管理,为培育一批能够从事耗材管理工作的专门技术人员队伍打下了基础。

2. 医用耗材的精细化管理意见

（一）依照医用耗材与临床应用的不同,进一步落实医用耗材的分级分类管理。由国家药监局颁布的《医疗器械分类目录》中规定的医疗器械分类分级标准分为ⅰ级、ⅱ级和ⅲ级。临床实际耗材试验当中:ⅰ级医用耗材,应当由健康护士和专业技术人员进行试验;ⅱ级医用耗材,应当由其他具有一定资格的健康保险卫生专业技术人员经过国家相关的培训后进行使用,尚未获得合格资质的,应当在其他具有一定合格资质的健康保险卫生专业技术人员的指导下进行使用;ⅲ级医疗耗材,应当根据医疗科学技术监督管理的有关要求,由具备相应专业技术执行资格的健康保险专业技术人才进行使用。这个规范也同时在告诉我们医院如何按照耗材进行临床费和耗材的分级划定和归档管理,对于加强药品耗材的合理利用、提升经济效益的侧重点都具有十分重要的意义。

（二）从DRGS 、临床路径管理规范的角度指导如何合理地使用耗材模式医疗机构应该按照病种进行付费,病种DRGS 管理下就是进行一些耗材成本费用管理和模板化管理,同时针对一些特殊性耗材中存在风险大、成本管理率较高的耗材进行了综合评价和论证归档分类。按照临床病种的难度、手术等级和技能要求,在进一步完善并严密地掌握医用耗材在临床上的使用条件基础上,在新模式下进行了建立,以为耗材在临床上建立了合理利用耗材的路径模型,有效地控制了耗材在临床上使用中产生的差异性,在控制成本和费用上升幅度的同时,保障了医疗安全,提高了治疗的效果,提升医院管理质量。

（三）对管理耗材企业进行的财务管理工作需要以闭环式的角度进行,不用单纯以企业财务为主的角度进行去管理让企业财务人员的管理思维工作方式可以发生重大转变,将管理医疗资金费用管理耗材的财务管理工作的业务重心由医疗资金使用核算上的工作逐步转移延伸到了财务管理,把其他的财务管理工作由经营业务的的末端逐步发展推向了管理业务的最后。医用医疗耗材外围管理流程财务管理这已经是一种闭环式的财务管理模式,财务人员企业管理的战略目标和业务触角已经完全扩展开了到每一个业务关键环节中,包括了医疗耗材的费用预算、采购项目论证、进出库流程管理、领用医疗耗材、成本管理效益情况评估、监测耗材费用合理使用和财务绩效考核等各个环节,并将这些财务监督和绩效控制点全部有效融入具体到耗材业务管理过程中,同时也在不断深化对医用医疗耗材的外围管理流程财务管理,例如对耗材供应链各个环节的财务管理控制,管理层的会计如何能够充分发挥耗材行业这个财产管理融合体的作用、助力企业医疗耗材费用进入耗材的财务管理深层,这些都是一个十分有价值的科学研究发展问题。

【参考文献】

【1】祁馨仪,张琳,蒋秉梁等主编.行政医疗服务费用在新一轮医改下的中国公立医院行政医疗服务费用行政耗材管理风险评估控制管理系统中的建立[j].关于中国公立医院费用行政,2018,(03).

【2】宋键.2005年我国医用卫生费用医疗耗材在中国企业经营管理过程中的内部风险控制作用问题分析研究[j].曾任中国企业总会计师,2018,(06).