剖宫产术后非计划再次手术 1 例临床分析

刘正歆

贵阳市云岩区人民医院 贵州贵阳 550003

目前剖宫产手术的安全性已大幅增加，但是术中和术后并发症的发生率仍偏高，这其中就包括非计划再次手术，非计划再次手术的目的是为了挽救患者生命，但其明显增加了医疗资源的占用和支出，也容易造成医疗纠纷，影响产科医疗质量。但再手术可以直接明确再手术原因，对于改进手术技巧、提高术前临床思维判断、发现并改进工作漏洞和减低手术风险有重要意义。为减少和避免非计划再次手术，降低产科并发症，提高我院产科医疗质量，特对本病例进行分析。

病人张*，女，31岁，因“剖宫产术后第8天，阴道流血突然增多4小时”入院。8天前，产妇因“瘢痕子宫，孕38周”于我院行“经腹子宫下段剖宫产术”，手术顺利，术中因胎盘粘连，不能自行剥离，行人工剥离胎盘，剥离胎盘后子宫收缩乏力，予卡前列素氨丁三醇注射后子宫收缩好，出血减少。术后第5天治愈出院，出院后阴道流血少。既往9年前因“胎膜早破、产程延长”于“某私人医院”行剖宫产术分娩一活婴。曾人工流产3次。入院时查面色苍白，脉搏细弱。睑结膜稍苍白，甲床无明显苍白。腹微隆，宫底脐下四横指扪及，宫体轮廓尚清楚，质较软。专科检查：宫颈口闭，见少许暗红色血液自宫腔流出，子宫前位，如孕5月大小，质中，无压痛，活动可。双侧附件区未扪及明显增厚或包块，无压痛。辅查：血常规、凝血功能正常。入院后因产妇失血较多，进入休克状态，立即给予补液，缩宫治疗。急行B超提示：宫腔内有凝血块。立即行刮宫术，但子宫仍不收缩，清宫困难，休克进行性加重，为挽救产妇生命，立即送入手术室在复合全麻下行子宫次全切术。手术顺利，术后子抗感染，并输血纠正贫血，输血浆补充凝血因子。术后第七天，患者治愈出院。术后病理检查结果回示：符合子宫收缩乏力改变。

分析：非计划再次手术不仅给患者带来身体和精神上的痛苦，增加医疗支出，还会引发医疗纠纷，越来越受到关注。因此，深入了解其发生的原因，总结经验教训，降低发生率，提高再手术成功率，对提高医疗安全及医疗质量很有价值。在国内剖宫产术后非计划再次手术鲜有临床报道，国外报道的发生率为0.12%-0.70%[1-5],也有高达1.04%的报道[6]，分析可能与当地产前保健不健全，急诊手术率高有关。剖宫产术后非计划再次手术发生的原因有：宫缩乏力因素、胎盘因素、腹壁血肿、膀胱破裂、腹腔内出血、子宫切口裂开、子宫切口感染等，有研究认为，非计划再次手术的原因还包括医务管理不当以及手术外因素等。该例病例非计划再次手术原因考虑为宫缩乏力性产后出血，宫缩乏力性产后出血也是非计划再次手术最主要的原因，影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起宫缩乏力性产后出血，包括全身因素、产科因素以及子宫因素。本例为子宫因素，多次妊娠及再次剖宫产导致子宫纤维过度伸展，子宫瘢痕导致肌壁受损。宫缩乏力导致的产后出血后果严重，不但增加再次手术的风险，而且如不及时抢救或抢救措施不利可威胁产妇生命，故应予重视。对于有宫缩乏力高危因素者行剖宫产手术时，应常规采取措施预防产后出血。更为重要的是措施到位，本例病例第一次住院行再次剖宫产时因宫缩乏力性已预防性使用缩宫剂，但仍于出院五天后，因持续活动性阴道出血，进展至失血性休克而再次手术，提示对于有产后出血高危因素的患者，首次剖宫产时不能姑息，要根据具体情况采取确切有效的促宫缩方法，避免再出血，而且应该提高术后管理，及时发现异常征象，术后要重视心率、宫底高度、是否存在盆腔内出血等的情况，出院返回家中更需要密切观察阴道流血情况，及时就诊，及时处理。再次手术时患者全身情况较差，要仔细操作，本例患者由副主任医师担任主刀，预后良好。及时的输入红细胞及血浆，预防凝血功能障碍的发生。术后联合使用了两种抗生素，避免感染的发生。

结合该例病例，虽然剖宫产术后非计划再次手术的发生率低，但却是影响医疗质量和医疗安全的重要因素，要减少及避免其发生，需要加强对高危因素的识别，规范手术操作，强化围手术期的管理，及早发现异常征象，在积极进行抗休克等治疗的同时，果断迅速进行再次手术，对于挽救孕产妇生命至关重要。加强孕前及孕产期保健可在源头预防非计划再次手术的发生。

参考文献

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2. 周继平，刘文平，林建聪. 降低二次手术发生率提高手术质量[J]. 中国医院统计，2011，18（3）：251－254.

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6. Raagab AE，Mesbah YH，Brakat RI，etal. Re－laparotomy after cesarean section:risk，indications and management options [J]. Med Arch，2014，68（1）：41－43.

7. 汪银，章小宝. 剖宫产术后非计划再次手术19例临床分析 国际妇产科学杂志 2019年6月第46卷第3期