浅谈规律性血透患者便秘中医辩证论治

浅谈 规律性血透患者便秘中医辩证论治

郝圆圆 许诺 范婷婷 吕波

黑龙江省中医药科学院血液透析科 150036

近年来，随着诸多因素导致肾脏病发病率的不断上升，终末期肾衰竭患病率逐年增加，迄今为止，慢性肾衰竭患者已形成庞大的群体，给社会及家庭带来沉重负担。慢性肾脏病是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史>3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤。血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR<60ml>）超过3个月。随着时代飞速发展，高科技不断地进步，血透技术日趋完善，患者越来越接受血液透析治疗方式。由于我国医疗体制的改革，接受血透患者也日益增加。与此同时，伴随着患者透析龄的不断延长，血透患者慢性并发症也逐渐突显，严重影响患者的生活质量和生存质量。

胃肠道功能紊乱是尿毒症血液透析患者最常见的并发症，其中功能性便秘的发生普遍存在。功能性便秘表现为排便次数减少，粪便干结或/和排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力，排出困难，排便不尽感，排便费时及需手法辅助排便。功能性便秘严重影响着患者的食欲、心理健康，甚至导致心血管意外的发生，给患者的日常生活、工作家庭带来不同程度的影响，从而降低患者的生活质量。

目前临床治疗规律性血透并发便秘患者西医主要采用口服缓泻剂、导泻药及调节肠道菌群的失调的药物，长期使用可导致诸多如腹痛腹泻，肠道产生依赖，恐惧心理等副作用；且西药只治其标，不能标本兼治。因此，寻求简单、安全、有效的药物具有积极的临床意义。

中医学认为，便秘属于肠道病变，其症状虽较单纯，但成因却很复杂。其发病多为燥热内结，气机郁滞，气血不足，阴液亏损，阳气虚衰等。根据病因病机的不同，治疗上应当标本兼治。尿毒症患者多为脾肾亏虚，湿浊瘀阻之证，长期接受血透患者，日久耗气伤阴，肠道失于濡养，故而导致便秘，最终导致和加重机体的阴阳两虚。脾阳虚则气血津液生化乏源，肠腑湿润而致便秘。肾阳虚则阴寒内盛，留于肠胃，凝阴固结，阳气不通，津液不行，肠道传送无力，引起便秘。

苏黄泻浊丸具有补益脾肾，泻浊通便，解毒活血之功效，多年来用于规律血液透析并发功能性便秘的患者，临床收到良好的效果。

1.中医学对便秘的认识与研究

1.1便秘病名的认识

中医学对便秘病名的认识历史较为久远，《黄帝内经•素问》中称之为“大便难”、“后不利”、“大便干燥”、“秘结”等，是对便秘的最早认识，当时形象地描述了有关便秘的相关症状。张仲景的《伤寒杂病论》中有“阴结”、“阳结”、“大便硬”等记载，《金匮要略》中有“脾约”的记载。在隋代时期，巢元方的《诸病源候论》中有了新的认识，称之为“大便不通”、“大便难”。在唐代，孙思邈的《备急千金要方》中将其称为“秘涩”。在金元，张元素的《医学启源》中将其分为“实秘”和“虚秘”。明代，张景岳的《景岳全书》再次强调了“阳结”、“阴结”，并提出了便秘辩证论治的诊疗思路。之后也有诸多医家对便秘进行命名，不尽相同，但大同小异。直到清代时期，沈金鳌的《杂病源流犀烛》是首次明确提出“便秘”的病名，被广大医家所认同，一直沿用至今。

因此总结对便秘的认识起源于《黄帝内经》，发展于金元，完善于明清时期，丰富于后。

1.2便秘病因病机的认识

在中医学中，便秘是指粪便在肠道内滞留过久，秘结不通，使排便周期延长，或周期不长，但粪质干硬，导致排出困难，或粪质不硬，周期不长，虽有便意，但排出不畅。因此出现类似情况均属于便秘的范畴。《素问•灵兰秘典论》中论述“大肠者，传导之官，变化出焉”，说明大肠是主司传导的器官，对大便的形成和排出起到非常重要的作用，所以便秘产生的主要病机为大肠传导失常，病位在大肠，与肺、脾、肝、肾等多个脏胕的气血阴阳失调有密切关系，它们之间相互协调，密切联系。其中脾胃为气血生化之源，脾胃相表里，若脾气虚弱，胃内热盛，则胃肠津液运行无力，肠道得不到濡润，出现肠道干燥，排便困难；肝主疏泄，调畅全身气机，若肝的疏泄功能失常，肝郁化火，导致气机不畅，热灼津伤，大肠得不到濡养滋润，传导无力，大便排出不畅；肾主通调二便，肾阳虚，阴寒内盛，出现传送不利，大便排出不畅；阴精不足，津液亏损，肠道润滑无力，大便难排出。肺主肃降，与大肠相表里，若肺气不足，导致大肠传导失常，若大肠传导失常，进一步加重肺失宣降，导致和加重排便不畅。脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃运化无力，气血生化无源，无以濡养肠道，气机不畅，出现大便困难。

对于便秘病因病机的认识早在《素问•举痛论》中记载“热气留于小肠……，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”，认为与脾胃受寒、大肠有热有相关关系。《素问•厥论》中“太阴之厥，则腹满腹胀，后不利”，对其病因病机也做了较好的论述。张仲景《景岳全书•秘结》将便秘分为阴结与阳结两大类，认为阳结有火，阴结无火，对便秘的病机得以阐明。《伤寒论•辨阳明病脉证并治》中云“伤寒六七日，目中不了了……大便难，身为热者，……急下之，宜大承气汤、大柴胡汤”，明确指出便秘的病因为内有郁热。孙思邈《备急千金要方》指出便秘的病机为宿食积滞，大肠传导失常。《医宗必读•大便不通》中阐述“更有老年津液干枯，妇人产后亡血……，病后血气未复，皆能秘结”，认为阴亏血少，津液不足可以导致便秘的发生。巢元方《诸病源候论》中论述“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实”，认为便秘病因有寒热不同，发病与五脏不调有密切关系。宋代太医院《圣济总录》中阐明便秘的五大病机为风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘。张从正《医学启源》中提出便秘有虚实之分。朱丹溪《丹溪心法》指出大便燥结是由于外邪入里化热，耗伤阴津而发病。唐容川《血证论》中提出“内有瘀血停积不行，大便闭结”，认为瘀血可致便秘，对后世影响意义极大。陈士铎《石室秘录》中阐述了便秘与肺密切相关，认为肺与大肠相表里，肺燥则清肃之气不能下行于大肠，进而出现便秘。陈无择的《三因方》中认为内因、外因、不内外因是便秘的主要病因，并提出外因主要为风、寒、湿、暑之邪气。李梴的《医学入门》中提出顺、秘、利的说法，认为顺为一日一便，秘为三四日不便，利为一日三四次，并提出药毒可以导致便秘的发生；同时也指出便秘另一个重要因素为情志不畅。宋代官修方书《太平圣惠方》中阐明便秘的基本病机为三焦脏腑不和，气机失调所致。总之，诸医家对便秘的发生主要认为是大肠传导功能失常，多由于外邪侵袭、饮食不节、瘀血内停、情志失调、先天禀赋、年老体弱等因素，导致津亏热结，肠道干涩，肠道失于濡养，排出不畅导致便秘。

现代，在总结前人对便秘病因病机认识的基础上，各医家对便秘病因病机的认识日渐成熟，但说法不一。姚树坤教授^[1]认为便秘的病因病机随着生活条件的提高、饮食结构的改变发生了很大的改变，将其便秘的病因病机归结为嗜食肥甘厚腻、嗜烟酗酒等饮食结构的改变，脾胃受损，湿邪内生，久而化热，导致是热互结，阻滞脾胃气机，进而产生便秘；竞争压力的增大，出现情志抑郁，导致肝失疏泄，久而化火，脾胃虚损，湿热内生，进而产生便秘。路志正教授^[2]认为便秘虽出自于肠道，但根本原因在于脾胃，脾主升清，胃主降浊，若脾胃运化功能失常，肠道的运输功能受到影响，出现糟粕内停于肠道，进而形成便秘。党中勤教授^[3]认为魄门为五脏使，主要病机为大肠传导失常，但与脾、肺、肝、肾等脏功能失调也存在密切相关性，脾气受损、肺气宣发肃降功能失常、肝失疏泄、肾气不足等致肠道传导失常而诱发便秘。苏娟萍教授^[4]认为顽固性便秘多与情志有关，忧愁思虑过度，情志不舒，致气机郁滞，不能宣达，通降失常，大便排泄失调，进而引起便秘。田振国教授^[5]认为老年性顽固性便秘治疗要根据老年人自身生理特点，老年便秘基本病机为本虚标实，同时根据中医理论“久病必瘀、久病入络”，气血不足是血瘀的重要原因，血虚津亏，阴津不足，肠失濡润，进而阻滞肠壁血络，使肠络瘀血加重，加重便秘。黄穗平教授^[6]认为便秘多由饮食失节、七情内伤、病后产后体弱或感受外邪等所致，基本病机为脾胃气虚，脾失健运，大肠传导失司。白兆芝教授^[7]认为便秘的病因与饮食、外邪、情志、素体虚弱等多种病因有关，外邪侵犯肠腑，导致湿、食、痰、热等病理产物阻滞肠道气机；或肺气逆郁，致肠腑气机郁滞；或情志不遂，肝气郁滞，致气不得上下，腑气不通。六腑以通为顺，大小肠在各种因素的作用下，均可出现肠腑气机壅滞，化物及通降功能失常，引起便秘。钟以泽教授^[8]认为便秘的病机关键在于大肠传导功能失常，根本在于脏腑功能失调，尤其脾肾二脏功能。党中勤教授^[9]认为便秘的基本病位在大肠，同时与肝、脾、肾三脏密切相关；基本病机为气滞肠燥、日久脾肾亏虚、大肠失润、津亏热结、传导失司。寒凝、气滞、热结、气血阴阳亏虚均可引起肠道传导失司以致便秘。王秀娟教授^[10]认为便秘的产生与脾胃功能失调有密切关系，脾胃虚弱，气血化生无源，可致虚秘；脾胃运化功能正常，脾失升清，胃失和降，可致实秘。张小萍教授^[11]认为功能性便秘与肠道功能传导失常有关，但肠道功能正常与否主要取决于脾胃的升降与肝气的疏利，若脾失健运和气机不利，导致中焦气机升降失常，阻滞中焦，不能推动水谷糟粕的运行，留滞于肠道，进而导致便秘的发生。柳越冬教授^[12]认为便秘的病因为多种因素导致，病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起大肠传导功能失司所致。吴文尧教授^[13]认为便秘的主要病因病机为气虚推动无力，肠道干涩，导致腑气不通，即气机升降失常，大肠传导失司。

1.3理法方药的研究

1.3.1辨证论治的研究

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。是经过历代医家经验的总结，我们在临床工作中需要灵活运用，针对不同证型的患者采用不同的证治方法治疗。何丰华等^[14]运用加减黄芪汤治疗气虚型老年功能性便秘的临床研究中，疗程为14天，结果示：治疗后总有效率明显提高，各项临床症状评分均有所降低，且复发率低，取得了较好的临床疗效。唐洪波等^[15]通过观察右归丸加减治疗脾肾阳虚型功能性便秘的临床研究中，将60例患者随机分为治疗组和对照组两组，每组各30例，对照组给予基础治疗，治疗组在对照组基础上给予右归丸治疗，两组均治疗4周，治疗组总有效率优于对照组，治疗组治疗后CFC临床症状评分、SF-36量表各项评分改善程度均优于对照组，采用右归丸加减治疗脾肾阳虚型功能性便秘能显著改善患者临床症状，提高了临床效果。王亨飞^[16]对阳虚便秘患者给予苁蓉通便汤口服治疗，经临床研究结果证实，可以有效改善便秘患者排便质量，缩短排便时间，减少排便疼痛等。金迪等^[17]对慢性便秘采用中医辨证论治方法治疗，将其分为肝胃不和证、阴虚肠燥证、气血亏虚证、脾肾亏虚证，分别采用四逆散加减、增液承气汤合四物汤加减、补中益气汤加减、济川煎加减辨证治疗。庄梅兴^[18]运用中医辨证疗法治疗老年便秘临床研究中，将其病因病机分为气血亏虚型和脾肺虚弱型，分别采用养血益气方剂及宣肺通便方剂进行治疗，明显提高了治疗有效率，具有显著的疗效。黄庆丽^[19]根据中医辨证采用四君子汤加减治疗50例老年性便秘的临床中，结果发现四君子汤可以明显提高便秘的临床疗效，降低不良反应和复发率情况，该方具有补虚而不腻滞、行气润下、健脾益气、润肠通便之效。

1.3.2单味药、经方名方研究

单味药治疗便秘有较好的临床疗效，不但减少了副作用的发生，同时避免了药味多难于服用，尤其适合于婴幼儿功能性便秘。陈正堂等

^[20]采用单味药莱菔子煎汤代茶饮治疗婴幼儿功能性便秘72例取得了较为满意的效果，痊愈46例，好转22例，无效4例，总有效率为94.44%，莱菔子药性平味辛甘，且油脂多，具有促进胃肠运化传导功能，该药煎汤代茶饮容易被婴幼儿所接受，且副作用小。经方名方是古人经过多年的临床经验总结出来的，对一些疾病的治疗有较好的临床效果。刘铁军教授^[21]运用经方治疗老年性功能性便秘的临床经验中，认为老年性功能性便秘责于老年人素体虚弱，气血亏虚，气为血之帅，气虚可导致营血运行不畅，日久形成血瘀，瘀血阻滞肠道，进而出现大便不畅，根据这一特点，刘教授采用经方血府逐瘀汤合增液汤加减治疗本病取得了较好的效果，血府逐瘀汤具有理气活血止痛之功效，增液汤具有滋阴润肠通便之功效，共用调理气血运行，肠道津液恢复，促使大便通畅。张莉等^[22]运用经方小建中汤结合穴位贴敷治疗老年人体虚便秘疗效显著，将76例患者随机分为观察组和对照组，每组各38例，观察组给予经方小建中汤联合中药穴位贴敷治疗，对照组给予乳果糖口服液治疗，结果示：观察组总有效率为94.7%，对照组总有效率为86.8%。蒋萃等^[23]采用张仲景经方桂枝加芍药汤或四逆汤化裁治疗脾虚不运或中阳不足之功能性便秘临床应用效果满意，值得临床借鉴。吴喜华等^[24]采用仲景方治疗便秘经验中，运用经方五苓散治疗胃肠津液干燥之便秘；小柴胡汤治疗肝失疏泄、胆火郁滞，枢机不利之便秘；脾约丸治疗胃热肠燥，脾约之便秘；四逆散治疗寒热不明显，肝脾不和，气机不畅之便秘；半夏泻心汤治疗“寒热错杂”型便秘；大黄附子汤治疗冷积便秘实证；大承气汤治疗阳明腑实之便秘。

1.3.3针灸治疗

针灸是祖国医学传统的治疗方法，具有上千年历史，积累了丰富的临床经验，近年来，针灸方法的独特优点对便秘的治疗起到了非常重要的作用，是针灸治疗方法的适应证之一^[25]，具有痛苦小，依赖少，毒副作用少等优点，是一种绿色疗法。针灸治疗便秘的作用机制主要是通过针灸调节机体内分泌激素，使机体产生整体非特异性效应，激动人体交感和副交感神经系统，从而改善结肠蠕动等方面实现的^[26]。薛连峰^[27]采用温针灸疗法治疗40例慢性功能性便秘疗效中，针灸穴位主要选择足三里、天枢、支沟、上巨虚、气海、脾俞、次髎、大肠腧，治疗1个月后，临床治疗总有效率为95%。李海龙等^[28]运用温针灸至阳穴治疗老年性便秘30例临床观察中，1周为1个疗程，连续治疗3周，结果治愈14例，好转20例，未愈2例，总有效率为94.44%，且明显提高了自主排便的次数，改善了大便的性状，五毒副作用，经济安全，操作性强。李尚芝等^[29]采用针灸治疗慢性功能性便秘，取主穴天枢、三阴交、上巨虚、大肠俞、中脘、支沟、承山、丰隆、次髎穴气海、足三里，平补平泻手法，治疗1个月后，总有效率达到94.67%。李红玉^[30]采用针刺中脘、下脘、气海、关元、天枢、上巨虚穴治疗功能性便秘，4周为1个疗程，治疗结束后总有效率为97.53%，未见不良反应。

1.3.4中药穴位贴敷治疗

穴位贴敷疗法最早见于西汉传统医学方书《五十二病方》中，而中药穴位贴敷方法治疗便秘历史悠久，经过多年的临床研究实践表明疗效确切^[31]，且价格低廉、副作用小等独特的优势，降低了西药治疗便秘产生的依赖性，及中药内服口感差等问题，越来越被患者所接受^[32]。王晓玲等^[33]应用三棱、莪术、大黄、冰片药物研成粉末，加甘油调成膏状，然后将其敷贴于天枢、关元、气海穴，每日一次，每次4-6小时，7次为1个疗程，连续治疗2个疗程。结果治疗总有效率为100%。刘兴颖^[34]对22例老年便秘患者给予中药穴位贴敷治疗，治疗后总有效率为81.8%，首次排便时间明显缩短，通过穴位贴敷疏通三焦气机，将药物直达手阳明大肠经，荡涤导泻粪便，从而起到治疗便秘的效果。苏绍永等^[35]对脾虚气滞型患者给予中药穴位贴敷治疗，药物组成为枳实、厚朴、半夏、甘草、人参、生姜、肉苁蓉、生大黄，打粉用醋调成糊状后敷贴于双侧天枢、神阙穴上，通过刺激骶神经，调节排便反射从而达到排便的目的。戈学凤等^[36]采用穴位贴敷治疗气秘型功能性便秘临床观察中，治疗组总有效率明显高于对照组，且治疗简便、有效、无毒副作用。

1.3.5中药保留灌肠治疗

中药保留灌肠是依据中医辨证理论，采用现代灌肠技术，利用直肠给药，通过直肠部位下腔静脉或门静脉将药液直接吸收，提高了药物的利用率，起到了治疗作用，从而改善临床症状及体征，达到治疗疾病的目的^[37]。房菊香^[38]采用中药保留灌肠治疗老年性便秘50例，药物组成为大黄 15g，黄芩15g， 黄连15g，黄芪15g，白术15g，总有效率为94%。唐梅芳等^[39]采用中药保留灌肠治疗较好的改善了老年患者便秘的症状，总有效率为92.90%。

1.3.6中成药治疗

袁立红等^[40]将110例患者随机分为研究组和对照组，每组55例，对照组给予莫沙必利治疗，每次5mg口服，每日3次，研究组在对照组基础上给予六味安消胶囊口服，每次3粒，每日3次，连续治疗两周，结果两组间的比较差异具有统计学意义（P<0.05）。徐惠^[41]对50例维持性腹透患者伴发功能性便秘采用补中益气汤联合通便灵胶囊口服，经过2个疗程治疗后，治愈27例，显效11例，有效8例，无效4例，总有效率为92%。马建忠等^[42]将120例习惯性便秘患者分为观察组和对照组两组，分别给予四磨汤、番泻叶口服治疗，结果观察组患者痊愈率、总有效率分别为76.67%、96.67%，对照组患者痊愈率、总有效率分别为43.33%、75.00%，两组比较差异显著（P<0.05）。

1.3.7中医综合疗法

刘丽花^[43]应用中药加味口服与腹部按摩等中医综合疗法治疗取得了满意的效果，临床疗效明显优于对照组。李霞等^[44]采用中药辨证口服、针灸、济川捭阖术中医综合诊疗方案与常规西医诊疗方案对比治疗，中医综合诊疗方案能较好的改善便秘患者的临床症状，提高远期生活质量，疗效确切。纪永红^[45]对115例便秘患者采取中医综合方案治疗，包括四逆汤加味口服、腹针疗法、耳穴压豆法、心理疏导和情志调治，痊愈47例，有效65例，无效3例，总有效率为97.39%。

1.4实验研究及进展

目前小鼠便秘模型建模方法常用的有四种，经口灌胃止泻剂复方地芬诺酯、禁水不禁食、经口灌胃胃粘膜保护剂硫糖铝及经口灌胃冰水，其中采用复方地芬诺酯、禁水不禁食方法建立小鼠便秘模型较为简单、有效，可以明显使小鼠的首粒排便时间延长，便粒和便量明显减少^[46]。徐天舒等^[47]通过观察通便汤对慢传输型便秘大鼠模型实验研究中，通便汤能显著缓解功能性便秘大鼠的便秘症状，增强大鼠结肠组织的收缩幅度、促进肠蠕动，改善受损的肠组织细胞的作用，为临床治疗本病提供了理论基础。张泽丹等^[48]实验证实，麻子仁丸能有效改善便秘型小鼠通便功能，提高小鼠胃液蛋白酶活性，其疗效机制可能与提高了淋巴细胞增殖能力，尤其是T淋巴细胞亚群CD4⁺、CD8⁺百分数和CD4⁺/ CD8⁺比例有关。王文革等^[49]证实大剂量的生白术之所以可以治疗便秘，是因为生白术通过促进结肠组织c-kit mRNA 表达，进而修复结肠Cajal间质细胞，恢复胃肠慢波节律的起搏，使结肠收缩活性增强，蠕动增加，加速结肠运动，最终治疗便秘。

1.5中医学对规律血液透析患者功能性便秘的认识

“大肠者，传导之官，变化出焉”是中医学的基本理论，祖国医学认为便秘的发生多种因素相互作用引起的，便秘的基本病因主要有四个方面：“热”、“气”、“冷”、“虚”，分别称之为热秘、气秘、冷秘、虚秘，其中热秘为胃肠积热所致，气秘为气机阻滞所致，冷秘为阴寒积滞所致，虚秘为气血阴阳不足所致但其基本病机为大肠传导功能失司所致，与肝、脾、肺、肾均有密切的关系^[50]。中医学认为^[51]，慢性肾衰尿毒症期是正虚为本，邪实为标，为正虚邪实之证，正虚主要包括气血阴阳亏虚，其中脾肾亏虚较为常见，而邪实主要包括湿热、瘀血等治病邪气。对于本病的治疗应以补虚祛邪为主，但临床中对于此类疾病多采用血液透析方法治疗，血液透析方法在中医学中认为是祛邪法，虽热邪气得以除去，此时患者多出现腰膝酸软、少气、乏力、纳差、腹胀等症状，加重了正虚，出现虚实夹杂之证。当气血亏虚严重时，出现气随血脱，脾肾亏虚更为严重，引起全身气血推动无力，造成大肠传导功能减退，通降失常，发生便秘；长期进行血液透析，失血失液，“精血同源”，引起气虚血少，阴津亏虚，无以滋润大肠，“无水舟停”，出现大肠传导无力，发生便秘。因此血液透析患者便秘的基本病机为虚实夹杂，本虚标实。近些年研究表明，血液透析患者便秘的基本病因为脾肾亏虚、湿浊内蕴、津亏血少。中医学理论认为肾为先天之本，脾胃后天之本，脾肾之间在生理上和病理上相互联系，相互促进，共同参与机体气血的生成和津液的代谢，所以我们要健脾补肾，水谷精微和水湿运化正常，肾精充足，水有所主，大肠气机得了恢复，便秘才可以解除，因此血液透析伴发便秘的基本治法以健脾补肾，利湿化浊，滋阴生津为主。

2.现代医学对便秘的认识及研究进展

2.1流行病学的认识

随着社会压力的增大和饮食结构的改变，便秘已成为临床中的常见病、多发病，是困扰人们日常生活的主要问题之一，严重影响着人们的生活质量^[52]。便秘是指排便不规律或者排便困难，粪便干硬、排便不尽感、排便时间过长，甚至排便不成功^[53]。大便长期滞留于肠道内，其中的毒素会持续刺激肠道粘膜，诱发各种肛肠疾病，长时间甚至诱发大肠癌、直肠癌^[54]。国内流行病学报道显示^[55]，便秘的发生与年龄、性别、职业、文化程度、心理障碍、滥用泻药、不良的排便习惯有关，发病率为3%-17%。便秘随着年龄的增长患病率呈逐年上升的趋势，唐伟等

^[56]对安徽省六安市社区人群调查研究结果显示，便秘患病率较高的年龄段在18-19岁，达5.95%，70岁以上便秘发生率呈逐渐上升趋势，70-79岁达到15.21%，80岁以上达到23.81%。李梅岭等^[57]对沧州地区5724名调查结果显示便秘患病率为9.2%，其中男性患者病率为6.1%，女性患者病率为12%，女性的患病率远高于男性。李秋红等^[58]调查结果显示文化程度越高，获取有关便秘知识的能力越高，相比之下文化程度低的获取知识途径比较闭塞。叶飞等^[59]对合肥地区健康人群慢性便秘患病情况调查分析，既往有肠道感染史、经常久坐、食用辛辣刺激食物、睡眠差等是便秘患病的危险因素，而养成及时排便的习惯和生活饮食习惯、调整好精神心理状态可以减少便秘患病的危险。

2.2发病特点的认识

便秘的发病机制尚不完全清楚，现代研究发现与肠道形态学改变、胃肠调节肽的改变、结直肠感觉和运动功能及内容物异常、精神心理因素有关^[60]。①肠道形态学改变主要表现在肠道肌肉、壁内神经丛和肠道Cajal间质细胞异常。胃肠道平滑肌是胃肠活动最终效应器，其功能缺失可导致结肠动力改变；壁内神经丛中肌间神经丛的改变，引起结肠内肌间神经丛面积减小，出现病理改变；Cajal细胞是一种特殊的间质细胞，是胃肠电慢波的发生器及传导者，进而传给效应器平滑肌细胞，从而调节胃肠道的运动^[61]。②胃肠调节肽的改变，血管活性肠肽是一种抑制性神经递质，对胃肠道运动起抑制性调节作用，还可以调节肠道水液代谢，使结肠运动减弱。一氧化氮（NO）是一种很强的抑制性神经递质，主要通过抑制L型钙通道，激活大电导钙激活钾通道（BKCa）从而抑制平滑肌收缩引起便秘^[62]。③结直肠感觉和运动功能及内容物异常，脑-肠轴神经调节功能失调及肛门直肠解剖梗阻是导致出口梗阻型便秘的重要原因。④精神心理因素，心理障碍尤其是焦虑可增加盆底肌群的紧张度，从而引起排便肌肉不协调运动导致便秘。消极的精神感觉刺激使得横结肠和乙状结肠短期扩张的同时，其感觉阈值也逐渐升高，进而削减粪便对肠壁的刺激而引起便秘^[63]。

2.3现代医学对本病病因的认识

便秘是由一种或多种病因综合作用所引起的^[64]。其发病病因较为复杂，可以归纳以下几个方面：①生活方式影响，饮食过少或节食，饮食中含有水分不足和膳食纤维量少，及缺乏对大便知识认识不足，未能养成良好的排便习惯；②精神心理因素：消化道系统易受到精神心理因素的影响，当患者出现抑郁、焦虑等负面情绪时，不能得到很好的释放，影响自主神经和内分泌的活动，造成消化道运动异常。③功能性因素，长期卧床、大量腹水、肥胖患者等造成腹部肌肉衰弱和盆底肌群张力降低，腹内压力不足和肛门周围肌肉反射减弱所引起的结肠传输功能障碍和盆底肌群功能障碍^[65]；④器质性因素，糖尿病、低钾血症、低镁血症等内分泌及代谢性疾病可引起平滑肌张力缺乏而引起排便异常^[66]。患有腰间盘突出性疾病、脊髓损伤等导致神经调节功能障碍；⑤医源性因素，长期服用某些药物可以影响结肠的水电解质的吸收，肠腔内容物成分改变而影响排便。止泻剂服用不当也可引起便秘。肛肠外科手术使用麻醉药和镇痛药物不当引起直肠压力感受器敏感性降低，或术后长期卧床、活动时间减少等均可导致便秘的发生。

2.4临床分型

关于便秘的临床分型较为复杂，临床上有多种分类方法。根据病因分类：器质性便秘和功能性便秘；器质性便秘是大肠及肛管本身出现解剖异常和器质性病变，或肠道外脏器病变使肠道受压，从而出现粪便排出受阻，其主要原因是由于患有先天性肠道疾病、大肠肿瘤、先天性大肠狭窄、内分泌疾病、神经肌肉性疾病、肠道外肿瘤压迫等。功能性便秘是指经各种检查查不出器质性病变，只是临床上表现出便秘的症状，其主要包括精神性便秘、泻药性便秘、药物性便秘、单纯型便秘、肠易激综合征、出口梗阻型便秘、结肠慢性传输型便秘。根据引起便秘发生的部位分类：结肠型便秘、直肠型便秘、混合型便秘。目前临床上研究的重点是功能性便秘，而结肠慢性传输型便秘是最常见的类型。

2.5现代医学对便秘的治疗的研究与进展

西医治疗的主要目的是缓解患者的临床症状，恢复肠道动力，建立正常而规律的排便生理反射^[67]。因此总体治疗原则为个体化综合治疗，包括建立合理的饮食习惯和养成良好的排便习惯，及调整患者精神心理状态，避免长期使用泻药，严格控制手术适应症。

2.5.1基础治疗

①调整饮食结构，嘱咐患者每天多服用含有粗纤维的食物和蔬菜水果，每天保证20-30g，这样可以增加肠内容物的吸水性，促进益生菌的繁殖，从而刺激肠道蠕动，利于排出大便。饮水至少1.5-2.0L，多饮水可以软化大便，促进肠道蠕动，同时多服用芝麻、杏仁、核桃等润肠通便食物，可以软化粪便。改掉不良的饮食习惯，如少食肥甘厚腻食物、忌褐浓茶、咖啡、辛辣刺激的食物。②适当的体育锻炼，鼓励患者多进行适当的体育运动，可以选择步行或者慢跑，有利增加盆腔肌群的肌力，促进胃肠道蠕动功能恢复，尤其适合于久病卧床，运动量少的老年人。③建立良好的排便习惯，对于便秘的患者，培养良好的排便习惯是关键，不管有没有便意，每天都要定时排便，这样可以建立排便中枢反射，养成良好的排便习惯，减少肠道糟粕在肠道内停留的时间。④腹部按摩，可以促进胃肠道蠕动，有助于排便。⑤心理干预，诸多疾病的发病与心理因素存在着密切的关系，便秘也不例外，对此临床上应该加强心理疏导，帮助患者积极调整心理状态，克服焦虑，建立克服疾病的信心，这样有助于疾病的预防和治疗。

2.5.2 药物治疗

在基础治疗没有效果时首先考虑口服泻药治疗，临床上治疗便秘的泻药有5大类，包括容积性泻药、渗透性泻药、刺激性泻药、润滑类泻药、促动力性泻药。①容积性泻药：是一类起膨松效果的药物，常用的药物有小麦纤维素、硫酸镁、磷酸钠、欧车前等，此类药物的作用机理是通过增加粪便的含水量和粪便的容积，还可以在结肠被肠道内的细菌所酵解，增加肠内渗透压，从而起到缓和通便的作用。此类药物为植物类，副作用较小，服用后只是有轻微的腹部疼痛和胀气等。适用于轻度便秘患者，对肾功能不全者应慎用。刘丹等^[68]对老年功能性便秘患者给予口服小麦纤维素治疗，治疗后便秘症状及大便性状情况均有所改变，且未见不良反应发生。②渗透性泻药：此类药物包括糖类和盐类渗透性泻药，常用药物有乳果糖等不被吸收的糖剂和枸橼酸镁等盐类。此类药物的作用机理是利用高渗原理，增加肠道内的渗透压，从而促使肠道内的水分被吸收，粪便体积增加，刺激肠道蠕动功能进而辅助排便。镁盐导泻作用直接、迅速，对结肠粘膜刺激性大，容易引起电解质的紊乱，因此对老年人和肾功能不全者慎用。适用于轻度和中度便秘患者。王晓英等^[69]通过对58例老年功能性便秘患者每天口服15-30ml乳果糖，判断其疗效和安全性，显效31例，有效17例，无效10例，总有效率为82.7%，治疗期间无严重不良反应发生。③刺激性泻药：此类药物导泻作用较强，常用的药物有番泻叶、大黄、芦荟、果导片、酚酞等。其作用机理为通过自身或者代谢产物来刺激结肠粘膜、肠道肌间神经丛及肠道平滑肌，增加肠道蠕动，促进肠液的分泌，从而引起排便反应。此类药物副反应较多，长期使用会损伤肠道神经系统及结肠黑变病，可能会引起肠壁永久性损伤，同时也会出现药物依赖和电解质紊乱等不良反应，因此临床上不作为首选药物。④润滑类泻药：此类药物一般作为灌肠药或者栓剂使用，常用的药物有甘油、开塞露、液体石蜡及各种植物油等。其作用机理为能润滑肠壁和粪便，阻止肠内水分的吸收，从而软化粪便，达到治疗疾病的目的。适用于老年人及患有肛肠疾病患者。长期使用会影响脂溶性维生素的吸收，只可短期应用。吴祖云^[70]对60例急诊老年性便秘采用膝胸位开塞露灌肠法治疗，排便率为95%，操作方法简单实用、方便有效，及时有效地解除了患者的痛苦。⑤促动力性泻药：此类药物常用药物有莫沙必利、西沙比利、普卡比利等。其作用机理为此类药物作用于肠神经末梢，对神经递质释放起到调节作用，同时也作用于肠壁平滑肌，增加肠道蠕动，对便秘患者有较好的效果。临床中莫沙必利较为常用，对慢性传输性便秘有较好的效果，有较好的安全性及耐受性。黄嫦^[71]选取82例老年功能性便秘患者作为研究对象，随机分为两组，治疗组给予莫沙必利治疗，对照组给予安慰剂治疗，治疗组的有效率显著高于对照组，能有效改善患者临床症状。陶阔祥^[72]运用黄芪汤联合西沙比利治疗老年性便秘效果显著，总有效率为81.80%，且与其他通便药物联合应用，可以缩短疗程。

2.5.3灌肠治疗

灌肠方法治疗便秘主要适用于老年长期便秘者、久病卧床者、无法口服药物者，常用的灌肠液有开塞露、肥皂水、生理盐水等，灌肠液起到软化大便，润滑肠道，从而促进大便排出的作用，需要注意的是灌肠液最好不要长期使用，因为对患者容易产生依赖性^[73]。王翠兰等^[74]对50例老年脑血管病伴便秘患者采用开塞露联合生理盐水灌肠法治疗，结果示显效37例，有效13例，总有效率高达100%。

2.5.4生物反馈治疗

生物反馈治疗是通过仪器将人体不能察觉的生理信息转变成可以懂得的信号，然后通过听觉视觉反馈给人们的一种治疗方法，就是将患者生理功能障碍通过生物反馈疗法使之调节和恢复正常，循证医学研究证实^[75]，此疗法是一种具有安全、简单、无副作用、费用低等特点的新兴生物行为疗法，近年来被广大患者所接受。对于便秘的治疗来说，此疗法产生的听觉视信息可以指导患者控制和调节肛门外括约肌收缩和盆底肌松弛等，提高患者对这些肌群的控制，形成正确的排便行为。本疗法主要适应于出口梗阻型便秘，对于其他类型便秘也有很好的效果。蒋楠等^[76]发现生物反馈治疗能有效改善出口梗阻型便秘的症状，缓解焦虑和抑郁的情绪，提高患者的生活质量。黄世涯^[77]对92例出口梗阻型便秘患者给予生物反馈治疗仪治疗，治疗结束后痊愈49例，显效23例，有效11例，无效9例，总有效率为90.22%，直肠测压结果及排便阈值、直肠感知阈值均有较大幅度的改善，有利于括约肌的舒张，促进排便。李明等^[78]说明对出口梗阻型生物反馈治疗应参考Glazer评估参数和患者临床症状，对不同的类型采取个体化治疗方案，能取得更好的疗效。

2.5.5手术治疗

手术治疗适用于便秘症状较为严重的患者，且保守治疗6个月以上无效者，一般选择手术治疗。手术治疗是一种有创性，易复发，因此需要借助各种特殊检查后，慎重评估并严格掌握手术适应症，选择合适的手术方法，术后给予必要的药物治疗，控制术后并发症。李阳

^[79]对28例出口梗阻型便秘采用经肛直肠黏膜次环切钉合术结合肛门后扩挂线术手术治疗，其中25例非常满意，总满意率为96.40%。

2.6现代医学对血液透析患者便秘的认识

维持性血液透析患者胃肠道症状发病率普遍存在，之所以出现胃肠道症状与肾功能衰竭和血液透析的治疗有关外，还与患者心理、饮食积生活方式等因素有关。苏春燕等^[80]研究报道显示血液透析患者胃肠道症状发生率为85.7%。至少50%以上的血液透析患者有一种胃肠道症状，其中便秘较为常见。便秘越严重，患者生活质量越差。便秘严重程度的增加使患者出现更多更严重旳症状与不适感，增加了肾脏病负担，给患者的睡眠、自我健康评价、生理功能和社会功能带来了不良影响，从而影响其透析相关生活质量和一般健康生活质量。长时间便秘会导致腹痛、恶心、食欲减退、营养吸收不良、全身乏力等，从而影响机体的排泌、吸收及代谢功能。

血液透析患者之所以出现便秘是因为慢性肾衰尿毒症期患者血中血肌酐、尿素氮等水平超过正常值，出现肠道转移性钙化、肠神经丛病变、体液容量波动等均可影响到肠道的内分泌和蠕动功能，致使肠内容物运行缓慢，水分被过度吸收，长期作用而诱发便秘^[81]。其病因主要有以下几个方面：①饮食失衡，透析患者每天需要严格控制体重，所以要严格控制水分的摄入量，同时透析期间需要严格控制饮食的摄入，这样一是引起消化液的分泌不足，二是营养大量丢失，因此造成血液透析患者胃肠道功能下降，出现食欲减退，进而导致肠道内容物减少，对肠道刺激减弱，出现排便功能下降；②离子紊乱，肾衰尿毒症患者离子出现严重紊乱，几乎依靠透析机来调节，但是不可避免地出现低钾血症、高钙血症、高镁血症等，长期导致肠道平滑肌细胞膜电位异常，造成肠蠕动减弱甚至消失，肠道平滑肌张力下降，诱发便秘^[82]；③水液失衡，肾衰尿毒症患者肾脏排泌水液功能丧失，需要透析机来维持水液平衡，但是多数患者难以达到满意的标准，引起单次超滤量过大，出现循环血容量较大波动，引起消化道缺血，进而出现肠蠕动减慢，引起便秘^[83]；④药物毒副作用，在透析期间还需要使用对症药物进行治疗，某些药物可以干扰肠道蠕动，或者刺激肠道粘膜，引起排便功能紊乱，出现便秘；⑤精神心理因素，肾衰尿毒症患者需要长期应用透析来维持生命，这样给患者内心造成极大的创伤，甚至出现抑郁和自卑，一定程度上影响胃肠神经，进而造成肠道蠕动功能障碍，出现便秘。

肾衰尿毒症患者血液透析治疗是代替肾脏功能的重要治疗手段，能较好改善患者的生存质量，对于透析期间出现相关并发症是不可避免的，临床上要给与积极的干预，这些问题还需要进一步研究解决。