幽门螺杆菌感染治疗的研究进展

幽门螺杆菌感染治疗的研究进展

彭小寅 邓强，张娟，任小宏，蔡永芬，邓超

江安县人民医院 四川宜宾 644000

摘要：幽门螺杆菌(HP)是临床上常见的致病菌，是胃部疾病的主要病因之一，并且其与很多非消化系统疾病也存在紧密联系。目前普遍被认可的HP根除治疗方案为四联疗法，但临床实践显示该方案仍存在局限性，因此需在后抗生素时代积极寻找替代疗法。该文就目前除四联疗法外的国内外HP感染治疗研究进展作一综述。

关键词:幽门螺杆菌;感染;四联方案;耐药性;治疗

幽门螺杆菌(HP)感染是目前全球面临的重要公共卫生问题,许多消化系统疾病与其相关,如急慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等。如不及时根除HP,这些疾病的发生率将会大幅升高。HP是一种革兰氏阴性细菌，于1982年首次被澳大利亚学者从人体胃黏膜中分离出来。流行病学调查显示，世界各国人民HP感染率都较高，我国约50%，即我国约有7亿人感染HP。所有HP感染者几乎都存在慢性活动性胃炎，亦即HP胃炎，约15%-20%发生消化性溃疡，约5%-10%发生HP相关消化不良，约1%发生胃恶心肿瘤（胃癌、MALT淋巴瘤）^[1-5]。

1. 1. HP感染的治疗现状

随着对HP感染了解的逐渐深入,国内外学者不断地优化根除方案。中华医学会消化病学分会曾多次发表HP感染处理共识意见。2000年《幽门螺杆菌若干问题的共识意见》首次提出PPI/H2受体阻滞剂(H2RA)/铋剂+两种抗生素的三联疗法,并且对于首次使用根除失败的患者可以改用PPI+铋剂+两种抗生素的四联疗法^[6]。

2.治疗新进展

2.1最新推荐的HP根除方案

抗菌药物是HP根除治疗的核心药物，想要根除HP，需服用敏感抗菌药物，且服用的抗菌药物可以分布到HP在体内的定植部位，并达到有效浓度。经查阅国内外文献，根除 HP 的治疗方案处于不断改进中。最新推荐的根除HP方案主要为四联方案，《第五次全国幽门螺杆菌（HP）感染处理共识报告》^[7]推荐了7种根除方案，每种方案包含两种抗菌药物，共涉及6种抗菌药物（阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、甲硝唑、四环素）；包含一种质子泵抑制剂，包括艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑；包含一种铋剂，包括枸橼酸铋钾和果胶铋。

根除HP 的治疗方案处于不断改进中，起初，根除HP一线方案为经典铋剂四联方案。 随后，标准三联疗法［质子泵抑制剂 + 阿莫西林 + 克拉霉素］因具有疗效高、服药少、不良反应发生率低的优势，很快成为根除 HP 新的一线治疗方案^[8]。但随着克拉霉素耐药率的不断升高，标准三联疗法根除HP的疗效逐渐降低，四联疗法又从新居于主导地位。基于以上情况，《第五次全国幽门螺杆菌（HP）感染处理共识报告》推荐了7种HP四联用药根除方案，每种方案包含一种质子泵抑制剂、一种铋剂和两种抗菌药物，并推荐了每一种药物的用法用量，服用疗程等。

2.2质子泵抑制剂在根除HP四联方案中的作用

人体胃内是一个酸性的环境，在酸性环境中，抗菌药物的疗效不稳定，质子泵抑制剂抑制胃酸分泌可提高胃内pH 值，增加根除 HP 方案内抗菌药物的化学稳定性，提高其杀菌作用^［9］。

2.3铋剂在根除HP四联方案中的作用

铋剂是一种胃黏膜保护剂，主要通过抑制HP所产生的蛋白酶、尿激酶和磷脂酶抑制HP。在HP根除方案中加入铋剂能提高HP的根除率。铋剂的主要作用是对HP耐药菌株额外增加30％～40％的根除率^［10］。

2.4抗菌药物对HP耐药问题的研究

抗菌药物是HP根除方案中的核心组分，目前关于抗菌药物对HP耐药问题的研究较多。我国HP对抗菌药物耐药率未纳入相关权威机构的系统监测，因此其耐药率的资料主要来自各项研究报道。近些年报道的HP原发耐药率克拉霉素为20％～50％，甲硝唑为40％～70％，左氧氟沙星为20％～50％。与上述３种抗菌药物高耐药率相反，目前我国HP对阿莫西林（耐药率0～5％）、四环素（耐药率0～5％）和呋喃唑酮（耐药率0～1％）的耐药率仍很低。目前应用这些低耐药率抗菌药物根除HP，尚不需要顾虑是否耐药。但即使采用对 HP均敏感的抗菌药物，仍有部分患者根除治疗失败。在幽门螺杆菌根除失败的患者中约有50%不能用HP 耐药解释，而是与其他原因有关^［11］。

抗菌药物体内分布的研究拟探讨根除失败与抗菌药物体内分布是否存在关联，以优化药物的用法用量、给药方法等，提高根除率。

《第五次全国幽门螺杆菌（HP）感染处理共识报告》推荐的7种根除方案中均包含两种抗菌药物，且每种方案中均包含了至少一种如阿莫西林或四环素这样的HP低耐药率抗菌药物。采用这些方案治疗后，仍有根除失败发生，此时我们需要进一步研究导致根除失败的原因。抗菌药物体内分布研究拟测定抗菌药物在HP体内定植部位的浓度，研究根除失败与抗菌药物体内分布是否存在关联。

目前HP根除抗菌药物体内分布方面的研究很少，尚无完整相关研究评价6种HP根除抗菌药物在体内的分布情况；无比较这几种抗菌药物体内分布的研究，无比较各种抗菌药物在体内不同部位的分布研究；无各种根除方案中两种抗菌药物间体内分布相互影响的研究。

综上所述，HP在我国感染率高，感染人群多。HP的危害不仅限于消化系统，大多数情况下建议早期根除。然而，根除HP的传统治疗方案因地区、HP感染率、成本-效益考量、抗生素耐药性、CYP2C19与SNP基因不同 而使HP根除率存在差异^［12］。目前最新推荐的根除方案仍存在较多的治疗失败病例，且不能用细菌耐药解释。抗菌药物体内分布与根除效果的关系研究结合《第五次全国幽门螺杆菌（HP）感染处理共识报告》推荐根除方案的根除率与药品不良反应发生率比较，可初步为临床提供根除HP的优选方案，优化药物的用法用量、给药方法等，提高根除率，还患者健康。

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宜宾市卫生健康委员会 课题：四联疗法中抗幽门螺杆菌抗菌药物体内分布与根除效果的关系探讨 基金编号：2020YW045