脑卒中吞咽障碍患者康复及护理进展

脑卒中吞咽障碍患者康复及护理进展

黄柳英

百色市人民医院 广西百色 533000

【摘要】脑卒中患者在生活中较为常见，存在吞咽障碍，属于并发症的一种，患者中约30-73%会发生此种并发症，发生后，会导致患者误吸，进而导致患者发生肺部感染、呛咳，甚至因为窒息而发生死亡情况，因为进食困难，患者会发生营养不良、水电解质紊乱，对患者康复造成不良影响。本文对其康复以及护理进展进行了相应综述，为相关工作人员提供参考。

【关键词】脑卒中吞咽障碍；康复；护理进展

我国发生脑卒中人数很多，容易因为发生吞咽障碍而导致误吸，误吸会导致患者出现吸入性肺炎，最终导致患者死亡。对于气管切开术后患者来说，更加容易发生误吸。由于吞咽障碍，患者会出现并发症，对患者康复进程造成严重影响^[1]，因此临床提出了做好脑卒中患者吞咽功能筛查以及摄食评估等工作的要求，将各种危险因素去除，做好患者吞咽-摄食方面的管理工作，可以将患者并发症发生率明显下降，将患者生存质量相应提高。

1 筛查、评估吞咽障碍

筛查吞咽障碍是脑卒中患者的常规检查方式，可以对患者是否存在吞咽障碍发生风险进行确定，有多种筛查方法，应用这一筛查方式，可以将患者肺炎发生几率明显下降，将致死性并发症发生率明显下降。在患者入院后24小时之内、在患者进食第一口水或者进食之前筛查患者^[2]。对于开展吞咽功能训练的患者来说，每周需要对其进行评估，对患者是否能够经口进食进行确定。

2 评估摄食情况

在患者进食时，通过观察以及测试，对患者进食情况进行直接评估。在鉴别患者进食有效性以及安全性时可以应用容积－黏度吞咽测试，得到结果之后，用于吞咽障碍患者的饮食管理指导，指导患者对摄食食物的稠度以及一口量进行调整，下降患者发生误吸的风险，确保患者进食安全。患者将稠液体黏度部分测评完成之后，血氧饱和度没有下降大于3%，没有出现咳嗽，可以利用同样逐渐增加量的方式评估相对不安全的液体黏度部分^[3]，最后以同样的规则评估相对安全的布丁黏度部分。在测试过程中，若患者出现咳嗽、湿性嗓音、血氧饱和度降低3%及以上，提示患者存在进食安全性受损，若患者出现口腔以及咽部残留、口唇闭合不全、块状吞咽，提示患者存在进食有效性受损。

3 康复及护理

对于脑卒中患者来说，在干预吞咽功能过程中可以应用各种综合措施，包括代偿性训练、直接训练、间接训练、低中频率电刺激疗法等，其中低中频率电刺激疗法将吞咽有关肌肉肌力增强或者维持，对感觉运动功能进行恢复，可以将患者控制食物能力强化，将患者运动能力强化，通过将患者咽部清除能力增强来恢复患者安全经口进食，将患者进食速度提高，下降患者发生吸入性肺炎的可能性。

间接训练包括颊肌喉部运动、口唇运动、舌部运动、屏气-发声运动等。间接训练方法：第一，口腔周围肌肉运动障碍会对咀嚼以及吞咽产生严重影响，尤其是口腔相吞咽障碍患者，开展口颜面功能训练，十分重要，包括闭眼、皱眉等表情动作训练以及环形运动、左右摆动舌等舌运动训练等。第二，头部和躯干过度紧张，会对舌部以及口腔周围肌肉运动产生妨碍，下降吞咽控制能力，下降咳出误咽物能力。训练前以及进食前，将颈部放松，避免误咽。前后左右对颈部放松，或者做颈部左右旋转，做沉肩以及提肩运动，对此运动进行重复。在口唇运动中，首先利用单音单字为患者开展康复训练，叮嘱患者张口发出“a”的音节，然后向两侧运动^[4]，将“yi”的音节发出，然后发“wu”的音节，叮嘱患者缩唇将“f”的音节发出，也可以利用吹口哨、吹蜡烛等方式促进患者唇部运动，将患者唇力量强化，使用冰块或者指尖对唇周进行叩击，开展抗阻运动、短暂肌肉牵拉运动以及按摩等，通过张闭口动作等运动患者口唇肌肉。在颊肌运动中，指导患者轻轻张口，然后将其闭上，鼓腮，将气体在双颊部充满，然后呼气，轻轻吐出气体，也可以指导患者洗干净手之后做吸吮手指动作，或者将吸吮动作模仿，对患者颊部及轮匝肌肉进行收缩，每天开展2遍，每遍需要做5次。在喉上提运动中，告知患者向前伸头部，伸展2~3秒颌下肌，颌下施加压力，叮嘱患者低头，将舌背抬高，改善患者喉入口的闭合力，将患者咽部空间扩大，将患者食管上括约肌开放被动牵张力增加^[5]。在舌部运动中，告知患者向前伸出舌头，然后在口腔内左右运动，向口角摆动，利用舌尖将下唇舔舐，然后舔舐上唇，对硬腭进行按压，重复20次运动。在屏气－发声运动中，患者在椅子上坐好，固定胸廓，紧闭声门，然后突然松手，大开声门，呼气发声，训练患者声门闭锁功能，对患者软腭肌力进行强化，将患者残余在咽部的食物去除。在冰刺激中，使用一个球状头端不锈钢棒对冰水进行蘸取或者使用冰棉签棒对患者咽颚弓中心的部位进行接触刺激，交替刺激左右部位，叮嘱患者空吞咽，可以将患者咽部以及软腭敏感度提高，将患者吞咽期间需要的神经肌肉活动改善，对咽反射强化，唾液腺分泌减少。在超声门上吞咽法实施过程中，吸气之后，患者需要屏气，对屏气动作进行强化，吞咽后，将咽部残留物咳出

^[6]。对于食管入口处扩张困难以及喉部上抬不够患者则使用门德尔松手法，强化喉上抬，喉部可以上抬，空吞咽，将上抬位置保持，吞咽时，舌部将硬腭顶住，将呼吸屏住，保持数秒。同时使用食指在甲状软骨上方放置，中指在环状软骨上，对喉上抬进行感受，若喉部上抬无力，将其颈部按摩，对喉部上推，促进吞咽。

直接训练过程中，重点关注训练方面的安全，将增稠剂、凝固粉合理应用，避免患者出现误咽误吸。为了确保患者摄食安全，可以采用管饲饮食，为患者实施饮食指导。对于误吸风险一级的患者来说，遵医嘱为患者进行胃管留置，开展鼻饲护理，对于二级患者，主要开展基础训练以及间接训练^[7]，基础训练适应对象：由于间接训练不使用食物，存在较小窒息、误咽风险等，对轻度患者适用，对中重度摄食-吞咽障碍患者适用，包括发音器官训练、舌肌与咀嚼肌训练、颊肌与喉部训练、吞咽训练。对于三级患者，主要开展摄食训练。患者进食体位主要根据病情决定，开始训练时选择安全体位，有代偿作用，可以取端坐位，轻度向前屈曲颈部，若患者不能坐，采取躯干30度的仰卧位，前屈头部，以枕头垫患者偏瘫侧的肩部，喂食者在患者的健侧站立，此时进行相应训练，不容易从患者口中漏出食物，食物容易向患者舌根运送，将患者鼻腔逆流减少，误吸风险减少。颈部前屈，可以预防患者发生误咽。仰卧时，颈部后屈，紧张吞咽活动相关的颈椎前部肌肉，导致喉头上举困难，发生误吸。进食结束后，保持原体位30分钟以上，避免发生食物反流。根据患者口型，选择边缘厚钝、长手柄、大小合适、表浅合适的勺子，一般在5~10ml，可以轻松放入患者口中为宜。将食物放在患者健侧舌的后部^[8]，或者健侧的颊部，用勺子对患者舌部进行一下轻压，将吞咽反射引起，有助于患者吞咽食物。粘性恰当，密度均匀，不易松散，是理想的食物形状。通过咽部食物不容易残留，容易变形，可以选择糊状食物。在摄食过程中，首先从少量一口量开始，约5ml，逐渐将其增加，循序渐进情况下，根据患者咀嚼、进食以及吞咽速度，对进食速度进行调整，患者需要将上一口吞下之后，才能进行下一次喂食，可以避免出现误咽、呛咳，或者利用容积－黏度测试对患者进食有效性以及安全性进行判断，判断患者进食风险，帮助患者摄取液体量最为合适的稠度以及容积。指导患者将良好的进食习惯培养完成，定量定时进食^[9]，采取坐位进食，进食过程中保证环境安全、安静，指导患者集中注意力，在进餐过程中尽量不与他人沟通。护士应停止任何治疗或者相关护理操作，避免将患者注意力分散，进食期间，观察患者进食过程中是否发生呛咳、音质改变、吞咽延迟、呼吸困难等情况，观察患者生命体征，观察患者面色以及呼吸状态改变，若患者出现哽咽，应将进食立即停止，上身前倾，将食物咳出，及时为患者实施救治，避免患者发生窒息。进食前后，做好患者咽部以及口腔方面的清洁工作^[10]。

吞咽时采用代偿性训练，将食物通过的路径改变，利用特定推进方法将残留物清除，确保患者吞咽安全。在侧方吞咽时，指导患者右侧、左侧转头，将患者梨状隐窝部位的残留食物去除。在患者空吞咽以及交替吞咽过程中，指导患者每次在进食吞咽之后反复开展几次空吞咽，全部咽下食物然后再进食，可以将残留食物去除，避免患者发生误咽，也可以在每次进食吞咽后将1~2ml的水饮下，刺激诱发患者的吞咽反射，去除咽部残留食物，这一方法是交替吞咽。在用力吞咽过程中，指导患者向后用力移动舌部，推进食物通过口腔，增加患者口腔吞咽压力，将患者食物残留减少。点头样吞咽过程中，尽量前屈颈部，做点头动作，然后空吞咽，可以将患者会厌谷残留的食物去除^[11]。在低头吞咽过程中，尽量前屈颈部，做点头样动作，可以扩大患者会厌谷的空间，向后移动会厌，避免患者食物溢漏入喉前庭，可以将患者气道保护，对气管入口进行收窄，向后移动咽喉壁，确保患者进食的食物尽量与气管入口处远离。

在治疗吞咽障碍过程中，可以应用经口间歇置管管饲，属于一种进食代偿方法，可以避免患者因为长期留置胃管出现反流性疾病或者呃逆。采用间歇口腔胃管法，插胃管过程中对患者舌根进行刺激，将吞咽反射诱发，或者采用14号导尿管插入食管，将3~5ml的水注入导管球囊内^[12]，向外提拉至卡住为止，患者食管内有导管末端，通过对食物进行管饲，让患者逐口吞咽，不断训练患者，促进患者环咽肌的张力、收缩性以及弹性恢复正常，生理性开放患者食管上括约肌，将环咽肌功能障碍导致的吞咽困难有效解决，为患者提供有效营养支持。

为患者提供改良口腔护理，口腔护理液在0℃左右的冰箱内储存^[13-15]，在晚间护理过程中，将其加温到38~41℃，使用棉球蘸冰水或者温水对患者进行边清洁以及边点压刺激操作，患者刺激部位包括两侧颊部、口唇、舌体、舌根、软腭以及咽后壁等，根据患者吞咽功能，针对性对不同部位进行刺激，对于口腔较深的部位来说，可以采用特制棉棒对其进行清洁以及按摩

^[16-18]，避免棉球在操作时发生脱落。操作过程中，指导患者饶舌、吐舌、口唇运动，指导患者做空吞咽，将患者吞咽相关肌群肌力改善，患者口咽敏感度可以明显提高，口腔清洁度改善，促进患者大脑皮层功能恢复。使用刷牙冲洗口腔护理配合舌肌训练^[19-20]，可以将患者吞咽功能大大改善，患者并发症明显减少，并发症包括口腔感染、吸入性肺炎、误吸等。

对于脑卒中急性期患者来说，容易发生吞咽障碍，导致误吸情况发生，针对患者实际情况，应开展的护理模式是进食安全管理，可以预防患者发生气管误吸、口腔误吸，避免患者出现液体流失以及营养不良，有助于患者重建吞咽功能，将安全保障提供。对于脑卒中患者来说，将集束化康复护理方案应用，可以预防患者发生吸入性肺炎，开展动态流程管理，评估患者吞咽功能后，为患者制定护理流程，然后通过一系列操作，可以有效改善患者吞咽功能，在此期间，若患者加重吞咽困难表现，应立即停止护理，对其进行重新评估，可以促进患者吞咽功能障碍明显改善，预防患者发生并发症。

患者由于存在语言障碍以及肢体功能障碍，无法自理生活，加上医疗费用较多，需要较长时间用于康复，常常感到康复无望，容易受到误吸、呛咳等并发症干扰，产生抑郁、焦虑等情绪，部分患者厌食，对吞咽功能训练不配合。因此，护士应做好患者的心理干预，首先要建立一个良好护患关系，了解患者心理及病情，将不良情绪产生的原因找出，从康复训练方面，从生活方面，为患者提供精细照顾，将一个愉快、轻松、整洁的进食环境提供给患者，帮助患者家庭成员了解患者病情，告知其康复训练的必要性，告知其照顾患者的相关事项，确保患者家属密切配合护理。

在患者发病后的8.4周出现误吸发生率约50%，因此为患者提供延续护理，十分必要。对于多数吞咽障碍患者来说，需要开展长期性、持续性的康复训练活动，做好其安全进食管理工作，可以明显改善患者吞咽功能，下降患者吞咽障碍导致的并发症，出院前，将吞咽障碍院外康复训练指南手册发放，根据患者吞咽障碍程度将相应的训练方案为患者合理制定，方案要求量化、具体化、图文对照，将康复训练日记本发放，指导患者每天记录。每月开展一次电话随访，对吞咽功能训练意义进行强调，告知患者安全进食，获得患者康复训练日记信息之后，将其中问题发现并确认，帮助患者对问题进行自我认知，将其发生原因找出，对训练瓶颈的解决方式进行共同商讨，利用延续护理，为患者提供长期科学训练指导以及安全进食监督。

4 讨论

在住院期间，对于脑卒中吞咽障碍患者来说，可以获得康复团队照护，康复团队成员包括护士、医生以及治疗师，在出院后，若遇到健康方面的问题，应为患者提供咨询指导。通过构建专科护理门诊、微信平台、延续护理模式，为患者提供多种服务方式，开展吞咽障碍护理门诊，可以将良好应用效果取得，将一部分出院患者的吞咽障碍问题解决，延伸护理过程中，可以遵循康复回社区的医疗新格局，有步骤、有计划的为患者提供家庭康复，开展医院-社区-家庭的连续性护理模式，可以促进患者吞咽功能明显改善。

脑卒中吞咽障碍不属于不治之症，只要坚持不懈、耐心的开展基础进食训练，为患者提供鼓励以及关心，取得患者家属的配合，多数患者可以恢复吞咽功能。利用康复训练，可以促进患者预后明显改善。早期训练可以开发患者脑功能，结合综合训练，包括肌力训练、口腔器官体操等，可以充分调动患者的积极性，促进患者早日康复。在护理过程中，需要为患者实施直接训练、间接训练等，护士通过为患者实施精心照顾，监督指导患者训练，可以促进患者护理质量显著提高，预防或者处理患者并发症。

总结而言，明确脑卒中吞咽障碍患者康复及护理进展，十分重要，临床应用价值较高，有助于指导患者护理，护士依据相关护理步骤，为患者实施相关护理干预，例如心理干预、康复训练等，可以促进患者康复吞咽功能，避免患者发生不良后果。

参考文献：

[1] 黄一鲜. 脑卒中吞咽障碍患者的康复护理研究进展[J].实用临床护理学电子杂志, 2019, 4(50):2.

[2] 蔡芳芳, 蔡燕. 脑卒中吞咽障碍患者中早期康复护理效果研究[J]. 中国继续医学教育, 2020, 12(14):3.

[3] 黄剑.卒中患者早期康复的护理进展[J].慢性病学杂志,2021,22(04):527-529.

[4] 胡月. 脑卒中吞咽障碍患者的中医康复护理[J]. 实用临床医药杂志, 2020, 24(11):4.

[5] 唐春妮. 脑卒中后吞咽功能障碍康复护理的研究现状分析[J]. 按摩与康复医学, 2019, 10(23):81-83.

[6] 旷雅诗,郑茶凤.吞咽障碍病人的居家护理研究进展[J].护理研究, 2020, 34(21):3853-3856.

[7] 熊丽丽. 脑卒中吞咽障碍患者评估与康复护理进展[J]. 护理实践与研究, 2018, 15(13):4.

[8] 蒋利玲, 颜秋媚, 龙海秋,等. 老年脑卒中患者吞咽障碍的评估及康复护理进展[J]. 实用临床护理学电子杂志, 2018, 003(021):164,166.

[9] 沈花,周华,鞠明凤,李蕊.脑卒中后吞咽功能障碍康复现状与护理研究进展[J].实用临床医药杂志,2018,22(10):125-128.

[10] 凌海云. 基于脑卒中伴吞咽障碍患者康复护理新模式的构建及应用示范研究[J]. 中国保健营养, 2020, 030(002):17-18.

[11] 孙慧, 时文莉, 韩亚莲. 脑卒中伴吞咽障碍患者的康复护理及心理护理分析[J]. 山西医药杂志, 2020, 49(6):3.

[12] 鲁倩. 脑卒中伴吞咽障碍患者的康复护理及心理护理研究[J]. 中外医学研究, 2020, 18(30):3.

[13]欧舒欣,陆炳康,张燕妮.VVST辅助预见性护理对脑卒中吞咽障碍患者康复的影响[J].临床医学工程,2021,28(11):1571-1572.

[14]王培,郑淑悦,刘艳,梅兴燕,张爱华.脑卒中肢体功能障碍患者的康复护理研究进展[J].现代临床医学,2021,47(06):461-464.

[15]杨真真.脑卒中患者护理中吞咽障碍康复训练的应用及效果研究[J].临床研究,2021,29(09):175-176.

[16]蒋碧微,蔡敏慧.基于循证护理的急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复过程敏感指标的应用效果[J].护理实践与研究,2021,18(17):2590-2593.

[17]潘盈盈,刘晓梅.标准吞咽功能评估联合早期康复护理对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的影响[J].江苏科技信息,2021,38(26):62-64.

[18]李丽丽.综合康复护理对脑卒中吞咽障碍患者的干预效果分析[J].甘肃科技,2021,37(15):170-172+152.

[19]于敢红,李慧敏,张海红.早期康复护理联合摄食训练在脑卒中伴吞咽障碍患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2021,27(15):55-57.

[20]王静.脑卒中伴吞咽障碍患者的康复护理及心理干预分析[J].心理月刊,2021,16(17):155-156.