一例重症支原体肺炎临床观察研究

一例重症支原体肺炎临床观察研究

侯永平

山西省翼城县中医医院 ，山西临汾 043500

患儿王某女，13岁主因“发热伴咳嗽、咳痰1周”，于2019年12月03日由门诊以“咳嗽原因待查”收住我科。

病例特点：

1.患者入院1周前感冒后出现发热，体温最高39.8℃，伴有畏寒、咳嗽、咳痰，痰白质黏，不易咳出，入院时体温：39.2℃，脉搏：120次/分，呼吸：20次/分。

12月3日胸部X线：左侧肺炎（左肺中野示大片状密度增高影）。

胸部CT：左肺大叶性肺炎，局限性肺不张，左侧胸腔积液。

血常规：白细胞计数8.40×109L，嗜中性粒细胞百分比79.6%红细胞数目4.39×10M12/L，血红蛋白143gL，血小板数目173×109/L，C反应蛋白140ng1，降钙素原0.08ng1。

尿常规：蛋白质1+0.3g/L,酮体1+150mg/L。

肝功能：谷草转氨酶118.93UL，谷丙转氨酶119.00UL，葡萄糖6.44mmolL，肺炎衣原体抗体IgG阴性，肺炎支原体抗体IgM阴性，

心电图：窦性心动过速（心率113次/分）心电图大致正常。

2.患儿入院后因为大面积肺炎，高热，C反应蛋白特别高，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5克静点。Q12小时，3天后患儿体温下降，波动在36.2～378℃，12月6日复查血常规：白细胞计数5.36×109/L，嗜中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比15.6%，红细胞数目4.32×10M12/L，血红蛋白144gL，血小板数目218×10M9L，C反应蛋白74.2mg/L,

肝功能：谷草转氨酶88.07UL，谷丙转氨酶72.84UL，碱性磷酸酶74.53U/L。

3.患儿输头孢哌酮钠舒巴坦钠一周后停用，给予乳糖酸红霉素0.5克。Q12小时，头孢曲松2克，日一次，甲泼尼龙10毫克，日一次，症状逐渐好转，体温正常，咳嗽咳痰减轻。

12月12日复查：

胸部CT：左肺大叶性肺炎，局限性肺不张，左侧胸腔积液。较2019-12-03日片比较明显好转。

血常规：白细胞计数11.19×10~9L，嗜中性粒细胞百分比74.1%，淋巴细胞百分比18.1%，红细胞数目4.96×10M12L，血红蛋白157gL，血小板数目438×109L，C反应蛋白 17.5mg/L。

肝功能：谷草转氨酶16.01UL，谷丙转氨酶83.03UL，碱性磷酸酶145.33UL。

心肌酶谱：谷草转氨酶24.54U/L，a-羟丁酸脱氢酶290.46U/L，肌酸激酶625.13UL，肌酸激酶MB型同工酶15.42UL，乳酸脱氢酶265.65 U/L，D-二聚体4.91mgL，肺炎衣原体抗体IgG阴性（-），肺炎支原体抗体IgM阳性（+），凝血检查：正常双下肢血管彩超：双侧股动脉、股浅动脉起始处、国动脉及足背动脉管壁未见明显异常双侧足背动脉血流频谱形态异常请结合临床。

12月12日复查肺炎支原体抗体呈阳性，同时D二聚体升高，凝血功能正常，双下肢静脉未发现血栓。

患者肺部炎症吸收明显，甲泼尼龙用一周后停用，继续给予红霉素及头孢曲松联合方案治疗，头孢曲松用够十天后停用，继续给予红霉素静点，直至26日患者痊前出院。

病例分析：

1.患儿刚入院查肺炎支原体IgM阴性，入院9天后，再次复查肺炎支原体IgM呈阳性。分析原因为刚入院时处于潜伏期。查阅文献表明肺炎支原体感染后，可潜伏2～3周左右，发病2周左右时间产生支原体IgM抗体。因此临床应反复查肺炎支原体抗体，不能根据刚入院时检验而否定支原体肺炎诊断。

2.患儿住院期间，抽血化验时出现过红细胞凝集成钱串排列现象。（化验室医师发现异常，告知临床医生，再次复查仍有此现象）分析原因为感染严重，血流缓慢，血浆粘度增加原因所致。

3.患儿病程中查D二聚体增高为4.91mg/L，排除静脉血栓形成，分析原因为肺炎支原体感染所致。和上述红细胞呈钱串排列机制应该一致。

4.患儿入院时肝功能：谷草转氨酶118.93UL，谷丙转氨酶119.00UL，12日查心肌酶谱：谷草转氨酶24.54U/L，Q-羟丁酸脱氢酶290.46U/L，肌酸激酶625.13U/L，肌酸激酶MB型同工酶15.42UL，乳酸脱氢酶265.65UL说明有肝细胞，心肌细胞的损害。

5.患儿入院后C反应蛋白140ng1降钙素原0.08ng/1，说明肺炎衣原体感染可导致C反应蛋白升高，降钙素原正常。

6.在此病例中，治疗应用了糖皮质激素。在临床治疗中，患儿感染支原体肺炎后，往往出现高热，咳喘，炎症不易吸收，应用激素后可控制体温，加快炎症吸收。和肺炎支原体致病机理有关。肺炎支原体感染后，可吸附于宿主的呼吸道上皮细胞表面，同时产生过氧化氢进一步引起局部组织损伤。其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关。所以应用糖皮质激素后可抗炎，抗过敏，促进炎症消退。

7.在临床病例观察中，还发现支原体感染后可导致气道高反应性，引起过敏性咳嗽，甚至哮喘的发作。几乎全部的病人感染支原体后有咽痒，千咳现象，这也再次印证肺炎支原体其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关。

在此总结一下：支原体肺炎是肺炎衣原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎，约占各种肺炎的10%，严重的支原体肺炎也可导致死亡。

主要发病机理：肺炎支原体在发病前2~3天直至病愈数周，皆可在呼吸道分泌物中发现。它通过近距离接触性传播、空气传播以及飞沫传播。其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关。可潜伏2～3周左右，发病2周左右时间产生支原体IgM抗体。起病缓慢，约1/3病例无症状。以气管-支气管炎、肺炎、耳鼓膜炎等的形式出现，而以肺炎最重。发病初有乏力、头痛、咽痛、发热、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐等。发热高低不一，可高达39摄氏度。2-3天后出现明显呼吸道症状，如阵发性刺激性咳嗽，咳少量粘痰或黏液脓性痰。发热可持续2-3周。检查：（1）血象白细胞总数常在正常范围内。可伴有C反应蛋白升高，降钙素原正常，肺炎支原体抗体阳性或起初为阴性，随着病程延长检查为阳性。（2）肺CT检查：可见炎症，绝大多数为一叶受累，以下叶多见，左下最多，20%左右有少量胸腔积液，10%左右可见肺不张。肺部病变通常在2-3周吸收，完全吸收需4-6周。治疗：可使用大环内酯类，大于18周岁可联合喹诺酮类。

对重症衣原体肺炎可使用糖皮质激素。

参考文献

[1]葛均波,徐永健.呼吸系统疾病p49内科学（第九版）[M]. 北京：人民卫生出版社2018:49

[2]中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识2015年版[J]. 中华实用儿科临床杂志,2015,30（17）：1304-1308.