血液透析中低血压的原因及预防护理

血液透析中低血压的原因及预防护理

徐颖

延边第二人民医院血透室 133000

[摘要] 目的 探讨终末期肾病患者血液透析过程中并发低血压的原因，并提出预防措施。方法 选取在本院透析室进行维持性透析的终末期肾病患者80例，随机分为2组，一组在透析前进行针对低血压的预防性护理，另一组透析前不进行低血压的预防性护理，观察2组低血压发生率情况，并进行比较。结果 进行预防性护理的40例透析患者低血压发生率明显低于不进行预防性护理的透析患者。 结论透析中低血压的成因是复杂的，准确估计和控制干体重，合理进行个体化透析，透析过程中实施预防性护理，可以显著降低透析过程中实施低血压的发生率。

[关键词] 血液透析；低血压；预防；

血液透析中出现低血压常为急（偶发性）低血压，复发性低血压，慢性维持性低血压三种临床类型^[1]，发生率20%到30%，可诱发致病致命性心律失常，直接影响到透析的充分性和患者的生存质量，甚至危及患者生命，必须积极防治^[2]，现将延边第二人民医院透析室进行预防护理体会报告如下

1.资料与方法

1.1一般资料

我院透析室自2019年1月至2021年1月收支的透析患者80例，共240例次透析，其中男66例，女84例，年龄26~82岁，平均54岁。均用碳酸氢盐透析液，透析频次2~3次/周.1.2 透析方法 血透析机为德国费森；透析器膜材料为聚砜膜；透析器面积为1.8m2 ;采用碳酸氢盐透析液，透析液钠浓度是13.8mmol/L，温度36度，血流量200~250mmol/L，透析液流量500ml，每周2~3次，每次3.5h~4h。

1.2 透析性低血压的判断标准

在血液透析过程中收缩压降至90mmHg(1mmHg=0.1333kpa)以下，或平均动脉压比透析前下降30mmHg以上或收缩压较之基础值下降超过25%，可伴有头晕，恶心抽搐出冷汗，有便意，呼吸困难，意识障碍以及面色苍白等症状

1.3结果

开始透析0.5~1h内发生低血压10例次,透析1h后发生低血压56例次，共66例次。其中5例需暂停透析，经处理后血压回升，可继续透析，预防护理低血压发生率明显低于非预防护理组，p<0.01,差异与统计学意义.

表1 透析过程中低血压率的对比

注：两组相比P<0.01

2.血液透析中低血压的发病机制

2.1 有效循环血容量减少

透析性低血压最主要的机制是由超滤所致的有效循环血容量突然减少。干体质量估计错误，使预计脱水量过多；当超滤过多或超滤速度过快，使超滤率大于毛细血管再充盈率，而血管收缩反应性低下，从而引起有效循环血容量不足，心脏灌注及心输出量下降而发生低血压。多项研究均表明，过度的透析间期体质量增加可以显著的增加患者的IDH发生率及死亡率。

2.2自主神经功能紊乱

透析患者自主神经病发生率大于50％，也是透析性低血压的原因之一。交感神经系统在调节血压中发挥重要作用。

2.3心脏因素

透析患者都存在着不同程度的左心室功能减退，透析中由于血流动力学发生改变，可出现心率加快，平均动脉压不稳定，这与患者原有左心功能状态、血压及容量等变化相关。

2.4透析液相关因素

透析性低血压发生频率和透析液钠浓度，血浆钠浓度及钠梯度显著相关。有人对17例透析性低血压患者观察1年，7例发生1次，4例发生2次，4例发生3次，1例发生8次，1例发生9次，结果表明高钠透析液可降低透析性低血压发生^[3]。钠梯度升高和超滤量及血压升高呈正相关：钠离子主要存在于细胞外液中，通过高钠透析，可增加超滤量。如果血容量下降在机体代偿范围内，细胞内液向细胞外迅速转移，并不会出现低血压。但是当超滤量过多或过快，导致血容量下降超过机体代偿能力，就可能发生低血压，所以防止过度超滤很关键。当透析液温度较高时，患者的皮肤血管反射性扩张，尤其在透析后期，由于皮肤血管突然开放使皮肤静脉容量增加，外周血管阻力下降，从而导致血压下降。

2.5其它

透析中进餐、出血、药物、严重贫血、低蛋白血症、感染等。

3 .护理
3.1透析前准备
3.1.1根据个体差异,制定透析方案:透析前认真综合分析每一位患者的资料，包括年龄、性别透析、透析时间、透析次数、出血倾向、血红蛋白、营养状况、心理状况等，做好周密个体化透析方案，对可能发生低血压的血透患者，做好具体预案，避免发生，一旦发生，能及时恰当处理。尤其要每次透析前都要正确评估掌握患者干体重，体重增加控制在1kg\d以下，每小时超滤控制，在1%干体重以下

^[4]，每次超滤量小于体重4%~5%。

3.1.2做好心理护理由于预后不佳，治疗费用昂贵，患者会出现抑郁、恐惧、绝望等消极情绪，增加患者心理压力和心脏负荷，要及时解除患者思想顾虑和恐惧心理，减少发生低血压风险。

3.2透析过程密切监护，及时调整透析方案
3.2.1透析过程加强巡视，密切监护，密切观察病情变化，在血液透析过程中，密切观察患者症状变化，监测患者血压，心率、脉搏，以及穿刺针和管道连接，特别在进食前后，以免进食后容量增加和活动而出现意外。
3.2.2改进透析技术，及时调整透析方案适时采取包括可调钠透析方式，低温透析、序贯透析等不同透析方案，预防低血压的发生，可调钠透析方式：用钠浓度145~155mmol/L，透析液，透析3~3.5h后,再用钠浓度135~138mmol/L透析液，透析1h。低温透析温度35~36时，容量血管和阻力血管提高外周阻力，心肌收缩力增加，维持血压稳定。序贯透析：先予单纯超滤1h后，再转为普通透析。因自主神经功能紊乱而致低血压者，可提前30min口服阿尔法，肾上腺素受体激动剂，有利于稳定血压.

3.2.3 低血压发生时的紧急处理立即患者平卧，取头低脚高位，停止超滤予以吸氧，予50%，葡萄糖液或生理盐水100~200ml快速输入，如处理后病情无改善，应终止血液透析，进一步查明原因，采取积极措施
4.小结
血液透析中低血压是常见并发症，临床护理工作重在加强卫生宣教，嘱患者监测并根据营养情况随时调整干体重，指导患者合理饮食，重视低血压预防，对每一位透析患者，都应做到透析方案具体明确，易于执行，执行中观察仔细，发现问题及时调整透析方案，一旦发现低血压及时处理，保证患者的安全与治疗的连续性

参考文献

^{[1] 刘虹，刘伏友，彭佑铭，等。可调钠血液透析对透析低血压的预防作用。中国血液净化，2002；（8）：21.}

^{[2] 徐磊，薛童，王芳。血液透析中低血压发生的原因及预防方法。中华实用中西医杂志，2005；18（17）：861}

^{[3] 张莉莉，戴志杰，。可调钠透析对维持性血液透析患者低血压的影响分析[J] .中国煤炭医学杂志，2017，16（10）：1636-1637..}

^{[4]高慧芳，高雪杉。肾衰患者血液透析中低血压的预防和护理。齐鲁护理杂志。2016，9（7）：508-509}