探讨包裹性脓胸治疗中胸腔镜手术切口的选择

探讨包裹性脓胸 治疗中胸腔镜手术切口的选择

金虎日 1 姜云峰 1（通讯作者）

延边大学附属医院 吉林 延边 133000

[摘要]目的分析不同胸腔镜手术切口治疗包裹性脓胸临床疗效及安全性，为包裹性脓胸治疗方案选择提供参考。{方法}选择2015年01月至2018年12月吉林省延边医院收治的化脓性包裹性脓胸患者66例作为研究对象，随机表法将其分为A组和B组，每组33例．两组均采用胸腔镜下廓清+纤维板剥脱术，A组采用常规切口—腋前线第4肋间、腋中线/腋后线第7/8肋间（或加腋后线第8/9肋间）切口进行手术；B组采用脓腔中央位置切口、腋中线/腋后线第7/8肋间（或加腋后线第8/9肋间）切口进行手术，比较2组手术时间、手术出血量、胸管拔除时间、术后住院时间、术后第4 天疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scales, VAS)、术后漏气>5天发生率、切口感染率。{结果}与A组比较，B组手术时间短,术中出血少，胸管拔除早，术后住院时间短，疼痛VAS评分低;2组术后持续漏气、切口感染、心房纤颤和肺不张发生率无统计学差异(P>0.05)。{结论} 与常规手术切口手术相比较，选择脓腔中央切口手术，总体上，疗效好，且并发症少，值得推广应用。

［关键词］包裹性脓胸；胸腔镜手术切口

包裹性胸膜炎经过一定时间内科治疗后，胸水吸收缓慢、胸膜增厚钙化，形成包裹性积液或脓胸，需行手术治疗^【1】。由于胸腔粘连重、手术范围大等因素，导致手术时间较长、出血较多，术后恢复慢。近年来，随着微创技术设备的发展，胸腔镜手术逐渐取代开胸手术。因此，在胸腔镜手术中选择合适的切口，对这类患者的治疗和恢复至关重要。现回顾性分析我院包裹性脓胸行胸腔镜手术治疗患者的临床资料，探讨胸腔镜手术切口的选择，为临床应用提供依据。

1.临床资料与方法

1. 1. 一般资料 选取我院2015年01月至2018年12月收治的66例包裹性脓胸，患者作为研究对象，采取随机将其分成两组，每组33例。A组男25例，女8例，年龄21～67岁，平均（51.7±5.8）岁。B组男27例，女6例，年龄18～66岁，平均（47.2±6.4）岁。两组资料对比无明显差异（P >0.05），具有可比性。

表1 一般资料

1. 2. 方法

A组、B组均采用双腔气管插管全麻，取健侧卧位。A组：第1切口位置选择在脓腔低位（腋中线/腋后线第7/8肋间），由此插入胸腔镜。采取吸引器尽可能吸除脓液，同时根据脓腔位置明确第2（腋前线第4肋间）与第3切口。B组：第1切口位置选择脓腔中央位置切口，由此插入胸腔镜。采取吸引器尽可能吸除脓液，同时根据脓腔位置明确第2（腋中线/腋后线第7/8肋间）与第3切口。腔镜下对脓腔中坏死组织进行分离、吸引与清除，并清除脓液与脓块，对脓苔与纤维板进行剥除，促使被压缩的肺组织膨胀，送检纤维板（建议冰冻）。采取生理盐水对胸腔进行反复冲洗，鼓肺观察是否存在漏气或出血。常规放置一前一后2根胸腔引流管。

1. 3. 观察指标

①手术时间；②手术出血量；③胸管拔除时间:停止漏气或胸管引流量<30ml>后拔除引流管；④术后住院时间：出院标准为复查胸片提示肺复张良好，无明显包裹性胸腔积液，切口愈合；⑤疼痛视觉模拟评分（VAS）；术后第4天实施，0~10分代表不同的疼痛程度，“0”代表无痛，“10”代表最剧烈疼痛;⑥并发症:包括持续漏气 (术后持续漏气>5天)、切口感染、心房纤颤、肺不张等。

1. 4. 统计学方法

采用SPSS25.0 统计软件,计量资料以（ ±s） 表示,组间比较采用独立样本 t 检验,计数资料采用χ₂ 检验，检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

两组比较，在手术时间、术中出血量、胸管拔除时间、术后住院时间及疼痛VAS评分均有统计学意义(P<0.05)，两组比较，在术后持续漏气>5天、切口感染、心房纤颤和肺不张发生率无统计学差异(P>0.05)。术后病理证实结核性脓胸5例(B组3 例，A组2例)。 B组无中转开胸。

表2 两组各项观察指标比较

3. 讨论

脓胸一般按疾病的进程分为三期，从患者的治疗角度，主要还是分二期，即急性期和慢性期。

3.1急性期　

也叫渗出期或脓胸前期，此期的主要病理改变是胸膜明显水肿、充血，胸腔积液稀薄清亮，胸腔积液中的糖分和PH均正常，无纤维素沉着。若此时排空胸膜腔，肺组织能迅速复张不留死腔。

3.2 纤维脓性期或移行期　

开始形成纤维素层，胸腔积液变得黏稠和浑浊，胸腔积液中的糖分和PH下降，培养可发现细菌，使得肺膨胀受到一定的限制。

3.3 慢性期或机化期　

胸膜炎早期，若治疗不及时，积液逐渐被纤维素及其机化产物代替，胸膜腔内可出现细索状或网格状粘连，胸膜面有肉芽组织增生，导致胸膜增厚，极易形成包裹。引起胸廓固定、限制性肺通气功能障碍^【1】。

慢性脓胸治疗原则为改善病人的全身营养状况，提高机体抵抗力；尽量消除致病因素和消灭胸腔内死腔；尽可能保存和恢复肺功能^【2】。

对于此类患者，外科治疗成为一线治疗。包裹性脓胸的治疗以消除病因、闭合脓腔、恢复肺功能为基本原则^【3】。

传统上治疗包裹性胸膜炎或脓胸需要开胸行胸膜剥脱手术,这种手术虽然可以达到彻底切除病变和促进肺不张的目的但是切口大,创伤大,出血多,花费多,一般患者不愿意接受^【4】。

本组实验中，A组采用常规切口—腋前线第4肋间、腋中线/腋后线第7/8肋间（或加腋后线第8/9肋间）切口进行手术；B组采用脓腔中央位置切口、腋中线/腋后线第7/8肋间（或加腋后线第8/9肋间）切口进行手术^【5】；B组第1切口部位及其周边无粘连，进镜顺利、无肺损伤、出血少，术野清晰、层次明确；A组第1切口部位及其周边形成粘连，导致进镜困难、肺损伤、出血多、正确区分层次困难，导致手术时间延长、出血量增加、术后带管时间延长、住院时间延长，

综上所述，在包裹性脓胸胸腔镜手术中，第1切口采用脓腔中央位置切口，减少肺损伤、正确区分层次、有效减少出血，使手术时间、住院时间、留置胸管时间、胸腔引流量减少，降低围手术期并发症发生率，提高患者的治疗效果，具有较高的临床价值。

参考文献

【1】王冲，杨磊. 结核性脓胸继发包裹性脓胸手术时机探讨【J】，中华胸心血管外科杂志，2018，34（5）：281-283.

【2】王志强，徐瑞剑.脓胸的外科治疗进展【J】,中国冶金工业医学杂志，2016,33（5）：510-512.

【3】金锋，重视结核性脓胸的外科手术治疗[J]，中国防涝杂志，2017，39（9）：913-915.

【4】赵金树.慢性结核性脓胸的外科治疗18例分析[J].中国误诊学杂志,2006,22:4421- 4422.

【5】岳鹏，张瑜。单孔胸腔镜与常规开胸手术治疗Ⅱ、Ⅲ期脓胸的效果观察[J],中国微创外科杂志【J】，2018，18（6）：486-490.

通讯作者：姜云峰 E-mail：jzx0126@163.com

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