病案管理工作中质量控制的实施效果分析

病案管理工作中质量控制的实施效果分析

张伟伟

射阳县人民医院 江苏盐城 224300

【摘要】质量控制是工作顺利开展以及持续发展的关键，病案管理是医院医务工作的重点。在医院病案管理工作中强化质量控制对于医院医疗质量提升与医疗安全保障具有重要意义。本文主要对病案管理工作的问题以及质量控制措施进行阐述，以供临床参考。

关键词：病案管理；质量控制；实施效果

病案即各大医院各科室对患者病学、临床资料进行记载的重要载体，病案管理是医院医疗质量管理的重点，也是为医疗、科研、教学提供最基础资料的重点，还是卫生部门评定医院医疗质量、管理质量的依据，更是解决医疗纠纷时的证据，因此其具有重大意义^[1]。病案除可对医院医疗质量予以反映外，还可对医疗人员也无能力予以反馈，因此也是医疗管理的重要依据，更需予以强化管理^[2]。随着信息化时代的快速发展，现代影像学技术、网络技术等的广泛应用，电子病案也已在我国各级医疗机构广泛应用^[3]。因各大医院接诊患者较多、病案数量较多、工作流程也较为复杂，更需医院强化纸质及电子病案质量管理，加强其质量控制，以利于病案管理质量提高^[4]。基于此，本文主要对病案管理工作中的问题以及采取的质量控制措施进行总结，以供参考。

1 病案管理工作中的问题

1.1 病案建立问题

病案管理工作的主要问题在于未及时建立病案，导致病案信息书写有误。此外，对于出院患者来说，部分临床医生未认真填写病案，病案记录也无法满足患者了解病情需求，而上级医师也未仔细检查病案，由此也可导致一定失误^[5]。比如，未及时转抄常规检查、未填写病案首页信息、未全面记录体格检查、未及时完成死亡报告等。上述失误均为人为因素，仅需临床医生具备足够耐心、责任心即可确保无误。此外，现有病案可能无法满足医生、患者沟通实际需求，导致其无法发挥真正价值。

1.2 病案管理体系问题

目前，医院、各科室管理人员甚至医务人员在进行管理或工作时更重视临床工作及医疗效益，尚未高度重视病案质量管理工作，因此导致病案质量监督与管理严重不足，病案管理工作不具备科学性、有效性，病案质量评审更是流于形式，无法起到真正的作用^[6]。比如，部分医院尚未结合医院病案管理所需场地需求、设备需求进行相应配置，以至于病案无法得到妥善保存；部分科室未建立层层审核、负责机制，导致病案管理工作无法落实到人，出现问题也无法及时得到解决；部分医院因病案管理空间不足，导致病案长时间无法录入甚至被丢弃一旁或是遗弃，致使部分有价值病案无法及时得以有效利用。此外，医务人员更是严重缺乏对病案细节的重视，导致其无法全面、详细、准确记录患者各项基础信息，致使病案记录内容存在缺失而不利于临床随时对病案进行解读。此外，还有部分医院甚至未单独设立病案室或是由其他部门人员兼任病案管理工作，而上述人员并不具备系统的病案管理知识，很多工作仅凭个人经验与医院制度进行，自然无法保证病案管理工作质量^[7]。

1.3 病案管理技术问题

随着信息化时代的快速发展，病案管理也应与时俱进，朝着信息化方向发展。但对于部分医疗机构尤其是基层医疗机构来说，尚存在病案信息化不足的情况，而纸质病案管理方式也对其病案应用造成了严重影响，甚至增加了医务人员工作压力，而无法达到高质量病案管理目标；部分医院虽设置了相应的电子病案管理系统，但受病案管理系统电子设备不完善所限制，在录入大量数据信息时，也易出现基础数据信息需经人工输入情况，自然难免出现一定失误；还有部分医院资深病案信息化水平不足，无法结合患者需求为其提供个性化病案服务，也易对病案管理工作及其价值造成影响^[8]。

2 病案管理质量控制改善目标

2.1 完善病案管理体系

为确保病案管理工作质量，需建立完善的病案管理体系，比如建立医务人员有效参与的病案管理体系，创新病案管理工作办法，使各级医务人员能够发挥层层把关、监督作用，以此提高病案管理质量，具体为：明确病案书写、复核人员岗位职责，监督医务人员切实履行相应病案管理工作义务，并成立医院、科室以及医生的病案管理监督体系，以利于病案管理质量提高^[9]。

2.2 创新病案管理办法

为确保病案管理工作质量提高，需引入现代化病案管理办法，强化数据信息辅助作用，结合信息化技术实现病案管理工作质量的提高，即：以信息化技术为主导，强化病案管理标准化建设，并重视有效数据形式、科学测量手段，经标准化语言书写病案信息，以利于病案管理质量提高。

2.3 建立、健全监督管理机制

为确保病案管理工作质量，还需建立、健全监督管理机制，并以内部控制、外部监督为主要管理方式，以利于病案管理有效性提高。具体为：建立综合的病案监督体系，将医院、病案部、各科室医务人员纳入其中，不定期抽查、考核病案制作与使用情况，并总结相应问题，提出指导性整改意见等；同时，对患者意见进行及时咨询，强化信息化意见反馈机制，并及时答复患者提出的问题，及时予以适当整改，以利于病案管理质量提高

^[10]。

3 病案管理工作质量控制措施

3.1 强化医务人员法律意识

病案病例数据、资料书写密切相关后续医疗操作、康复体健等，因此病案是医务人员开展临床工作的依据，但因病案涉及大量数据、且临床医生工作量较大不具有充足书写时间，导致其可能因疲惫等出现病案书写错误、漏项等情况，进而引发医疗纠纷。而一旦出现医疗纠纷，病案作为医护人员维护自身行为的法律依据，若存在纰漏情况，则需医院、医务人员承担相应责任。为最大程度降低医疗纠纷发生几率，医院在进行病案管理时应以法律、条例制度等为基础，强化医务人员法律知识、条例制度相关培训，增强医务人员法律意识，以使其能够有效规避医患间纠纷因素，并最大程度减少人员管理因素，以利于病案管理质量提高，医疗纠纷事件减少。

3.2 优化病案业务流程

为确保病案管理质量，应对病案业务流程予以优化，比如引入流程重组新型管理方法，即：先根本性思考、彻底再设计医院业务，在重组的业务流程内整合病案管理，并逐步完善病案病例书写、传送、审核、存档各环节工作，找到更为有效对患者病情、治疗情况予以反映的病案管理方式，以提高病案书写速度、准确性，从而更有效地控制病案书写质量，规避病案管理内可能的浪费因素，避免出现医务人员不仔细、拖沓、延误管理等情况。

3.3 紧跟信息时代步伐

为确保信息化时代病案管理速度与质量的提升，实现经病案达到医患沟通的目的，还需相关部门大力进行病案信息技术研发，以实现经基于医疗AAP软件方式经电子形式向患者传送病案的目的。同时，还需强化病案传送保密工作，重视于安全方式先进行病案信息传送的工作，以免患者个人数据信息泄露，从而确保病案管理有效。此外，还需持续开发优质数据库，强化患者数据信息有效存放，并经电子设备检测患者心跳、血压、血糖等数据，再经信息技术自动记录病案信息，以提高临床医疗监测实时性。

3.4 强化科室病案个性化服务

为确保病案管理质量，还需结合不同科室特性予以个性化管理，结合各科室患者具体情况予以集中问题解答，并及时与患者沟通病案内记录不详细的问题，做好补充记录；此外，还需结合各科室患者病情对可能存在情况及时与患者沟通，以确保病案应用价值，使其能够为患者提供可靠依据。此外，还需满足患者病案打印、复印需求，以提高其有效性。除此以外，还应重视手术室、非手术室的病案区分管理，因手术室工作节奏要快于非手术室，医务人员工作状态更为紧张，若出现紧急情况需以抢救患者性命为主，需提前做好手术准备，并无充足时间填写患者病案，因此其病案书写质量相较于非手术室要低。这就需要医院在进行病案管理工作时，结合手术室特点采取针对性管理，优化管理流程，以减少手术室医务人员工作量，确保其有充足精力医治患者，以确保临床治疗效果。

3.4 合理配置医务人员

负责填写病案的医务人员以临床医生为主，本身工作量较大，且病案书写需较长时间，需医务人员具备丰富临床经验以及充足精力，方可避免书写过程中的纰漏问题。这就需要医院全面、合理分配医务人员，确保每位临床医生合理分工、岗位职责明确，以便医务人员于轻松状态下完成病案书写。此外，医院还可将病案书写纳入医生考核，将病案书写质量作为医生工作评判指标，甚至可作为职称评定标准，以提高临床医生病案书写质量。

3 讨论

综上，病案管理工作是各大医院医疗工作的重点，需予以高度重视，强化病案管理。在进行病案管理质量控制时，需持续对病案管理工作的问题予以总结，并及时提出整改意见，再结合问题采取针对性质量控制措施，以此持续减少失误情况，优化病案管理质量，从而确保医院医疗质量。

参考文献

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