某二甲医院缺陷住院病案的质量分析

某二甲医院缺陷住院病案的质量分析

黄晶

咸宁市第一人民医院 437000

摘要：目的：基于二甲医院缺陷住院病案，分析某院住院病案首页数据填写存在问题并提出整改解决方法，提高病案首页质量。方法：利用病案首页终末质控管理系统，对某院2019年1-6月份12946份病案首页数据进行回顾性检查，按照患者的基本信息、住院信息、诊断信息、费用信息归类四部分内容进行分组统计，查找缺陷并寻原因。结果：抽检的住院首页中，存在错误条目4427条。其中：基本信息错误条目1854条，错误率14.3 %；住院信息错误条目460条，错误率3.53 %，诊断信息错误条目1286条，错误率9.9 %，费用信息错误条目827条， 错误率6.3%。结论：某院住院病案首页中基本信息、基本信息错误率最高。从住院患者办理入院采集患者基本信息开始，要加强业务人员的专业培训，同时规范医师诊断书写，提高编码员的业务水平，完善电子病历病案首页逻辑质控系统，提高全员多部门的协作，提升病案首页质量。

关键词：住院病案首页；缺陷分析；质量管理

近年来病案首页由简单的病种上报，到现在成为医疗付款、医院等级评审和重点专科评价的唯一数据来源，2019年12月5日国家卫健委发布了(关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知），通知要求2020年在全国启动二级公立医院绩效考核工作。考核体系有4个一级指标，10个二级指标及28个三级指标，且全部为定量指标^[1-2]。28个指标有21个国家监测指标，21个中国家监测指标中有8个指标与住院病案首页有关，住院病案首页的重要性可见一斑。2016年国家卫生健康委员颁布的（住院病案首页数据填写质量规范）对住院病案首页的数据提出了明确的要求。

1. 资料来源与方法

1.1资料来源 从病案系统中抽取某院2019年元月1日-6月30日出院归档病案12946例为研究对象

1.2研究方法 利用病案首页终末质控管理系统筛查出存在逻辑关系缺陷的病案，再由医务科病案质控人员和编码人员组组成的病案首页质控小组，参照（住院病案首页数据填报质量规范）（住院病院首页质量管理与控制指标）对病案首页的患者基本信息、住院信息、诊疗信息、费用信息等内容进行逐条审查，统计数据缺陷情况。

2 结果

2.1总体缺陷情况 在12946份病案首页中，有2456份病案首页存在住院病案首页错误条目4427条，同一份病案中存在一处或者多处缺陷，其中：基本信息缺陷1854条，占缺陷率14.3%；住院信息错误条目460条，错误率3.53 %，诊断信息错误条目1286条，错误率9.9 %，费用信息错误条目827条，错误率6.3%；基本信息和诊疗信息错误率最高，见表1.

表1住院病案首页信息缺陷问题统计

住院病案首页数据缺陷项目分类情况统计表
类别	缺陷项目	缺陷份数	构成比（%）
患者基本信息	身份证逻辑错误、现住址、电话、邮编漏填、新生儿出生体重和新生儿入院体重漏填	1854	14.3
住院信息	离院方式漏填、出院31天内再住院目的漏填	460	3.5
诊疗信息	主要诊断及编码、其他诊断、手术编码	1286	9.9
费用信息	费用信息逻辑错误	827	6.3
合计		4427	34.2

2.2缺陷情况分类 将检查出的4424条住院病案首页数据缺陷信息进行分类汇总，缺陷数据比较集中。

3讨论

病案具有备忘、备考、守信、凭证四大功能。病案管理水平的直接影响到医院内部整体运作水平，体现医护人员的工作能力。在传统的病案管理模式，很容易出现病案信息泄露等不良情况出现，该种管理方式早已不顺应时代的发展，需要将被动管理转变为主动管理，来增加病案信息的安全性以及保密性^[3-4]。通过本次研究发现，造成病案缺陷的原因有以下几点：（1）身份证逻辑错误、现住址、电话、邮编漏填、新生儿出生体重和新生儿入院体重漏填；（2）主要诊断及编码、其他诊断、手术编码；（3）费用信息逻辑错误等。对此出现以上错误不仅对医院可持续发展造成极大的影响，还容易造成患者对于医院产生不良好的印象，引发医患纠纷。

3.2改进措施

运用信息技术后病案首页信息填写情况
条目	评分总值（分）
提高认识	91.39±0.24
定期培训	94.42±1.39
加强前端和末端质控	92.20±0.73
完善辅助检查栏	94.83±1.10
树立临床医生对于病案首页认识的重要性	95.98±0.93

对此，为了保障医院可持续发展，拉近患护之间友好相处，树立人们群众心中良好的形象需要采取积极的改进措施：（1）提高认识：病案首页是公立医院绩效考核、医院等级评审、重点专科评审重要数据来源。提高临床医生对病案首页重要性的认识，加强病历书写监管考核和培训机制。（2）定期培训：加强对病案管理人员的病案信息管理培训，提升其专业素养以及责任心，促使每位的病案管理人员尽职尽责，意识到自己工作的重要性；（3）完善辅助检查栏：对于病案信息模糊不清、错写、漏写的病理，病案管理人员将其重新退回各个科室重新书写，确保病案信息无误后方可归档。病案管理人员利用信息技术建立病案信息管理，将脂质病案信息录入到电脑中；此外，医院提升网络安全性，避免相关病案信息被泄露或是篡改。

参考文献：

1. 屈芳, 段鹭茜, 胡外光,等. 某省52家三级医院住院病案首页数据质量分析[J]. 中国病案, 2019, 20(4):28-31.

2. 葛静, 丁宏, 杨倩,等. 某三级综合性医院478份住院病历质量分析[J]. 安徽医学, 2019, 40(6):109-111.

3. 于磊, 袁华美, 曹天生. 某三甲医院缺陷病例住院病案首页的质量缺陷分析[J]. 中国病案, 2020, 21(2):22-24.

4. Doen U O , Kare V , Erfalvi V , et al. Assessment of the Quality of Public Hospital Healthcare Services by using SERVQUAL[J]. Acta clinica Croatica, 2020, 59(2):285-293.