深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山区中医院 ，广东深圳 518001 ）
深圳市坪山区卫键局（编号：201846）
[摘要] 目的 研究髂筋膜间隙阻滞对高龄患者髋部骨折术前镇痛效应的影响。方法 将80例高龄髋部骨折患者随机分成药物治疗组、髂筋膜阻滞治疗组，各40例。药物治疗组于术前口服西乐葆，髂筋膜阻滞治疗组术前行B超引导下髂筋膜间隙阻滞。观察两组不同时间点的疼痛VAS（视觉模拟评分法）评分、血压[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）]、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、不良反应发生率、饮食状态及对镇痛的满意度。结果 髂筋膜阻滞治疗组镇痛治疗后T0、T1、T2、T3、T4、T5时间点的疼痛VAS评分均低于药物治疗组（P＜0.05）；两组不同时间点的SBP、DBP、HR、SpO2对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；髂筋膜阻滞治疗组嗜睡、恶心呕吐发生率均低于药物治疗组（P＜0.05）；两组均未出现局麻药毒反应、神经损伤；髂筋膜阻滞治疗组饮食状态优于药物治疗组（P＜0.05）；髂筋膜阻滞治疗组对镇痛的满意度高于药物治疗组（P＜0.05）。结论 高龄髋部骨折患者术前行髂筋膜间隙阻滞麻醉的镇痛效果确切，副作用少，能提高患者舒适度和满意度，推广价值高。
[关键词] 髂筋膜间隙阻滞；高龄；髋部骨折；镇痛效应
随着社会人口老年化进程加快，跌倒损伤、交通事故损伤等因素引起的高龄髋部骨折患者呈逐年增多[1]。手术是治疗髋部骨折的主要方法，能促进髋部功能恢复，但由于骨折导致的疼痛和术后早期疼痛，对手术效果及预后存在直接影响，需于围术期开展高效的、安全的镇痛管理[2]。目前，临床针对髋部骨折诱发的急性疼痛，主要通过静注非甾体药物进行控制，能获取良好效果；但经间断静注给药，血药浓度的波动较大，无法完全满足持续镇痛需求[3]。同时，由于常规用镇痛药物治疗后，患者易出现恶心呕吐、呼吸循环抑制等副作用，影响患者舒适度[4]。鉴于此，本研究分析髂筋膜间隙阻滞对高龄患者髋部骨折术前镇痛效应的影响，以期为临床治疗提供参考。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2019年10月至2021年5月于本院准备接受手术治疗的80例高龄髋部骨折患者作为观察对象，按随机原则分成药物治疗组、髂筋膜阻滞治疗组，各40例。纳入标准：入选患者年龄均≥80岁；ASA分级（美国麻醉医师协会分级）均为Ⅱ-Ⅲ级；生命体征处于平稳状态；VAS均≥4分；患者和其家属均知情、同意。排除标准：对罗哌卡因、西乐葆、布托啡诺和曲马多等相关药物有过敏史；患者的下肢有神经肌肉病变；有视觉障碍、凝血功能障碍和语言交流障碍；髂筋膜间隙阻滞区域有感染或是肿瘤。药物治疗组中男24例，女16例，年龄为80-89岁，平均年龄为（85.34±2.15）岁。髂筋膜阻滞治疗组中男22例，女18例，年龄为80-91岁，平均年龄为（86.07±1.93）岁。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。
1.2 方法 两组VAS均≥4分的患者开放静脉通路实施输液，并连接监护仪行SBP、DBP、HR、SpO2监测。（1）药物治疗组患者术前口服镇痛药物西乐葆（辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072）实施镇痛管理，200mg/次，2次/d。（2）髂筋膜阻滞治疗组患者术前行B超引导下髂筋膜间隙阻滞，以达到镇痛作用，具体如下：帮助患者采平卧位，使腹股沟韧带与上方部位充分暴露，开展常规清洁、消毒和铺巾，取高频超声探头，将其放在患者的腹股沟韧带部位，并使探头和腹股沟韧带中外1/3交界处呈垂直水平，对探头位置进行适当调整，直到超声影像上出现经典“领结”征，于距离探头足侧1cm位置穿刺，视作足侧穿刺至头侧平面内的进针点，待神经阻滞针准确穿过阔筋膜、髂筋膜，若针尖处于髂筋膜间隙，则停止进针；同时，回抽无血后，向髂筋膜间隙准确注射2ml灭菌注射用水，对髂筋膜间隙进行观察，若髂筋膜间隙分开，且液体扩散，则继续推注0.3%罗哌卡因（阿斯利康股份有限公司，国药准字H20020251）30ml+0.3ug/kg右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限任公司，国药准字H20090248），密切观察30min，待患者生命体征平稳，若镇痛治疗后30min以上，两组中仍有患者伴中度以上疼痛感，可追加曲马多，口服50-100mg；必要情况下肌注0.5mg布托啡诺。
1.3 观察指标 （1）疼痛VAS评分：于镇痛治疗后1h（T0）、2h（T1）、4h（T2）、8h（T3）、16h（T4）、24h（T5）运用VAS评分法评估患者疼痛程度[5]，总分为0-10分，评分越高代表患者的疼痛感越强。（2）生命体征：于疼痛治疗开始时（TH
0）及治疗后5min（TH1）、10min（TH2）、30min（TH3）、60min（TH4）观察患者的SBP、DBP、HR、SpO2，评估镇痛药物对呼吸循环的影响。（3）不良反应：包括头晕、嗜睡和恶心呕吐等药物副作用、局麻药毒反应、神经损伤。（4）饮食状态：观察患者术后饮食状态，评估镇痛药物对患者食欲的影响，包括食欲正常、食欲减退、食欲增强。（5）满意度：通过自制满意度调查问卷分析患者对镇痛的满意度，涉及术前镇痛宣教、镇痛效果、镇痛副作用等内容，满分100分，≥90分代表非常满意，80-89分代表满意，70-79分代表基本满意，＜70分代表不满意。
1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件，计量资料以（
±s）表示，组内配对样本t检验，两组间独立样本t检验，计数资料以百分数和例数表示，采用χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 疼痛VAS评分 髂筋膜阻滞治疗组镇痛治疗后T0、T1、T2、T3、T4、T5时间点的疼痛VAS评分均低于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组镇痛治疗后不同时间点疼痛VAS评分对比（±s，分）
组别 | T0 | T1 | T2 | T3 | T4 | T5 |
药物治疗组（n=40） | 7.32±1.35 | 6.54±1.29 | 5.63±1.42 | 4.47±1.26 | 3.70±1.03 | 2.41±0.85 |
髂筋膜阻滞治疗组（n=40） | 6.67±1.12 | 5.38±1.05 | 4.51±1.13 | 3.58±1.04 | 2.69±0.97 | 1.82±0.76 |
t | 2.344 | 4.411 | 3.903 | 3.445 | 4.515 | 3.273 |
P | 0.022 | 0.000 | 0.000 | 0.001 | 0.000 | 0.002 |
2.2 血压、心率、血氧饱和度 两组不同时间点的SBP、DBP、HR、SpO2对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组镇痛治疗后不同时间点SBP、DBP、HR、SpO2对比（±s）
组别 | SBP（mmHg） | DBP（mmHg） | HR（次/min） | SpO2（%） | |
药物治疗组（n=40） | T0 | 153.27±20.37 | 85.86±12.03 | 81.20±9.08 | 96.88±2.15 |
T1 | 150.16±21.63 | 83.61±10.34 | 83.45±9.12 | 95.87±1.98 | |
T2 | 146.29±21.95 | 80.72±11.57 | 84.61±9.46 | 95.60±2.03 | |
T3 | 144.18±22.06 | 78.39±12.15 | 85.19±9.38 | 95.28±1.67 | |
T4 | 138.07±21.93 | 75.18±12.33 | 85.67±9.81 | 94.72±1.84 | |
髂筋膜阻滞治疗组（n=40） | T0 | 152.67±20.84 | 85.30±12.35 | 80.69±9.74 | 97.02±2.16 |
T1 | 149.98±21.45 | 84.15±10.23 | 82.71±8.92 | 96.15±2.04 | |
T2 | 145.75±21.82 | 81.36±10.97 | 83.80±9.06 | 95.83±1.89 | |
T3 | 143.69±22.11 | 79.08±11.84 | 84.53±9.51 | 95.43±1.75 | |
T4 | 137.82±22.06 | 75.54±12.51 | 84.89±9.36 | 94.96±1.92 | |
2.3 不良反应发生率 髂筋膜阻滞治疗组嗜睡、恶心呕吐发生率均低于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组头晕发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组均未出现局麻药毒反应、神经损伤。见表3。
表3 两组不良反应发生率对比n（%）
组别 | 头晕 | 嗜睡 | 恶心呕吐 |
药物治疗组（n=40） | 2（5.00） | 8（20.00） | 10（25.00） |
髂筋膜阻滞治疗组（n=40） | 1（2.50） | 1（2.50） | 3（7.50） |
χ2 | 0.000 | 4.507 | 4.501 |
P | 1.000 | 0.034 | 0.034 |
2.4 饮食状态 髂筋膜阻滞治疗组饮食状态优于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组饮食状态对比n（%）
组别 | 食欲正常 | 食欲减退 | 食欲增强 |
药物治疗组（n=40） | 23（57.50） | 16（40.00） | 1（2.50） |
髂筋膜阻滞治疗组（n=40） | 32（80.00） | 6（15.00） | 2（5.00） |
χ2 | 4.713 | 6.270 | 0.000 |
P | 0.030 | 0.012 | 1.000 |
2.5 满意度 髂筋膜阻滞治疗组患者对镇痛的满意度高于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表5 两组患者对镇痛的满意度对比n（%）
组别 | 完全满意 | 满意 | 基本满意 | 不满意 | 满意度 |
药物治疗组（n=40） | 12（30.00） | 14（35.00） | 6（15.00） | 8（20.00） | 32（80.00） |
髂筋膜阻滞治疗组（n=40） | 17（42.50） | 13（32.50） | 8（20.00） | 2（5.00） | 38（95.00） |
χ2 | | | | | 4.114 |
P | | | | | 0.043 |
3 讨论
目前，临床治疗髋部骨折多以手术为主，但建议在入院开展诊疗前实施疼痛评估，并根据评估结果开展镇痛治疗[6]。西乐葆作为选择性环氧化酶-2抑制剂，隶属于非甾体抗炎药品，能发挥显著的镇痛和抗炎、退热等作用，但患者服用后易出现胃肠道反应等不良反应[7-8]。涂文劭等[9]研究表明，针对难以耐受的髋部骨折疼痛，由于临床常用的非甾体镇痛药物具有剂量依赖性，高龄患者代谢速度慢，常合并呼吸系统、心血管系统等疾病，使用大剂量镇痛药物治疗疼痛，可诱发恶心呕吐、嗜睡和头晕等副作用，影响镇痛效果，增加创伤性应激、神经损伤等并发症发生风险。
髂筋膜间隙阻滞作为新的术前镇痛方法，具有起效快、操作简便、持续时间长和并发症少等优势，能通过阻滞生殖股神经、股神经、闭孔神经和股外侧皮神经等腰丛分支主要神经，发挥镇痛作用[10-11]。徐钊[12]等学者研究指出，传统髂筋膜间隙阻滞主要有经典超声引导法、盲探法，其中超声引导下髂筋膜间隙阻滞可借助超声定位实施穿刺，对药液扩散状况进行观察，明确神经阻滞效果，为加速康复外科理念主要倡导方法，于临床中使用广泛。本研究结果表明，髂筋膜阻滞治疗组镇痛治疗后各时间点的疼痛VAS评分均低于药物治疗组；提示开展髂筋膜间隙阻滞能使高龄患者髋部骨折术前镇痛效应增强，进一步减轻骨折后疼痛。分析原因是通过超声引导，能准确将0.3%罗哌卡因+0.3ug/kg右美托咪定注射在髂筋膜间隙，能将伤害性刺激传导引起的疼痛阻断，右美托咪定延长局麻药物的镇痛时间，降低应激反应，调节骨折区域血流状况，缓解炎症反应，增加组织氧供量。而两组不同时间点的SBP、DBP、HR、SpO
2对比无显著差异，说明髂筋膜间隙阻滞对高龄髋部骨折患者的血液流变学、呼吸循环系统无显著影响，利于手术开展；但针对高龄患者，若其心肺呼吸功能不全，需对患者进行密切观察。
本研究亦发现，髂筋膜阻滞治疗组嗜睡、恶心呕吐、头晕发生率均低于药物治疗组，未出现局麻药毒反应、神经损伤；提示针对高龄髋部骨折患者，术前开展髂筋膜间隙阻滞镇痛，可减少恶心呕吐等不良反应发生，提高镇痛效果，安全性高。同时，髂筋膜阻滞治疗组食欲状态和对镇痛的满意度均优于药物治疗组，说明术前开展髂筋膜间隙阻滞，能使骨折疼痛对髋部骨折患者的食欲影响减弱，提高机体舒适度和满意度。分析原因是由于通过髂筋膜间隙阻滞，能持续为患者提供稳定的镇痛管理，进一步减轻骨折疼痛，且对患者的肢体轻度活动无显著影响，对镇痛方面的副作用明显减少，故与药物治疗组对比，髂筋膜阻滞组患者的满意度更高。
综上所述，高龄髋部骨折患者术前行髂筋膜间隙阻滞麻醉的镇痛效果确切，安全性高，能进一步减轻骨折后疼痛，减少恶心呕吐等副作用发生，避免创伤性应激，提高患者舒适度和满意度，且对呼吸循环无显著影响，推广价值高。
参考文献
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