开玄消肿方结合淋巴引流对下肢关节置换术后肿胀疗效观察30例

开玄消肿方结合淋巴引流对下肢关节置换术后 肿胀疗效观察 30例

林映欣，庄晨，黄伟松，朱立，林月青，游伟杰

（福建省漳州市中医院 福建 漳州 363000）

摘要：目的 观察开玄消肿方结合淋巴引流对下肢关节置换术后肿胀的临床疗效。方法 收集2020年1月-2020年12月在本院骨伤科住院行下肢关节置换术后肿胀患者90例，随机分为对照组、淋巴组和试验组各30例，对照组给予常规术后处理及常规康复训练；淋巴组在对照组治疗基础上予淋巴引流治疗；试验组在淋巴组基础上予开玄消肿方口服，疗程均为1周，日1次；治疗从术后d1开始，于治疗前、术后d3、术后d7观察3组肿胀度、疼痛评分；于治疗前、术后d7、术后d14观察关节功能评分。结果 与治疗前相比，三组治疗后肿胀度、疼痛评分及关节功能评分均明显降低（P<0.05），术后d3试验组在肿胀度、疼痛评分改善均优于对照组、淋巴组（P<0.05），术后d7试验组在肿胀度、疼痛评分、关节功能评分改善均优于对照组、淋巴组（P<0.05），术后d14试验组在关节功能评分改善均优于对照组、淋巴组（P<0.05）。结论 开玄消肿方结合淋巴引流对改善下肢关节置换术后肿胀具有显著疗效。

关键词：术后肿胀；开通玄府；淋巴引流

中图分类号： 文献标识码： 文章编号：

下肢关节置换术是骨科临床对于终末期关节疾病效果理想、技术成熟的治疗方法，可有效缓解关节疼痛，重建功能，提高生活质量。患肢肿胀是下肢关节置换术后常见的并发症之一，围手术期肿胀管理不良，容易加剧术后疼痛、切口感染、骨折不愈合等并发症的风险，有些患者甚至术后数月内仍遗留患肢肿胀^[1]，致使功能锻炼未能及时介入，最终导致关节僵硬，严重影响患者的生活质量^[2]。在术后尽早消除肿胀，对于康复训练的早期介入和促进患肢功能的恢复极为重要，针对术后肿胀积极采取综合性的预防和治疗措施，方可更好的完善围手术期的患者管理，进一步提高手术疗效及患者满意度。

1 临床资料

1.1 诊断标准 术后肿胀诊断标准参照《淋巴水肿管理：第四版》^[3]中创伤性水肿诊断标准，①有创伤病史，如手术、钝器创伤、外伤等；②肢体出现肿胀；③或伴随疼痛、皮纹消失、肤温升高、张力性水疱等体征。

1.2 中医辩证标准 参照《福建省中医病症诊疗常规》^[4]水肿病脾虚湿困证辩证要点，中医辩证分型符合肢体浮肿，反复消长，伴脘胀纳少，神倦乏力，面色萎黄，舌淡红，苔白滑，或舌淡胖有齿痕，脉细弱。

1.3 纳入标准 ①年龄介于40-85岁；②符合下肢关节置换手术指征，排除手术禁忌症后予手术治疗；③符合术后肿胀诊断；④中医证型符合脾虚湿困证；⑤生命体征稳定，意识清楚，能积极配合康复训练；⑥自愿参加本研究并愿意签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①年龄在40岁以下，85岁以上；②合并肝肾功能障碍、术后感染、深静脉血栓形成患者；③合并严重内科系统疾病及精神病患者；④无法配合康复训练者。

1.5 一般资料 收集2020年1月-2020年12月期间在漳州市中医院骨伤科住院行下肢关节置换术患者90例，入院诊断包括：髋关节骨关节炎、膝关节骨关节炎、股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折、股骨头坏死、类风湿性关节炎，排除手术禁忌症后予手术治疗者。采用随机数字表法分为对照组、淋巴组、试验组，每组30例。其中行全髋关节置换术、人工股骨头置换术、膝关节置换术后分别为28例、30例和32例。

表1 三组一般资料比较

2.治疗方法

2.1 对照组 给予冰敷，抬高患肢，气压泵治疗等常规术后处理；配合治疗师给予股四头肌激活训练，关节灵活性训练，站立行走功能训练等常规术后康复训练。上述治疗从术后d1开始，每日1次，7天为1个疗程，于治疗前、术后d3、术后d7、术后d14评估疗效。

2.2 淋巴组 在对照组常规治疗基础上增加淋巴引流治疗，操作方法为：应用Physio Touch仪器辅助，患者平卧位，选小号或中号接触头，压力值80-120mmHg。治疗顺序：左锁骨上区域、左斜方肌、脊柱、腰骶部、腹部、患侧腹股沟淋巴结群、大腿股四头肌、膝关节关节内侧、小腿内侧，再沿途返回。避免直接触碰手术切口，以免造成疼痛、感染等，治疗后更换接触口，并消毒。上述治疗从术后d1开始，每日1次，7天为1个疗程，于治疗前、术后d3、术后d7、术后d14评估疗效。

2.3 试验组 采用常规治疗、康复训练结合淋巴引流治疗，在对照组治疗基础上配合笔者经验方——开玄消肿方口服（功效：开通玄府，健脾益气；组成：麻黄、桂枝、炮附子、生姜、防风、茯苓、白术、黄芪、知母、赤芍），中药由漳州市中医院中药房代煎，1剂煎成2袋，150ml/袋，1袋/次，2次/d，早晚饭后服用。上述治疗从术后d1开始，每日1次，7天为1个疗程，于治疗前、术后d3、术后d7、术后d14评估疗效。

3 观察指标

3.1 肿胀度评估 患者取平卧位，采用专用软尺测量三组患者双下肢围度，其中髋关节置换术患者取大腿上部区域测量，全膝关节置换术患者取髌骨中点测量；根据测量所得围度数据进行换算，肿胀度=（患肢围度-健肢围度）/健肢围度×100%。记录治疗前、术后d3、术后d7肿胀度。

3.2 疼痛评估 采用VAS视觉模拟评分法评估疼痛情况，满分10分，0分为无痛，3分以下为有轻微的疼痛但能忍受，4-6分为疼痛并影响睡眠但尚能忍受，7-10分为有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠。记录治疗前、术后d3、术后d7的VAS得分。

3.3 关节功能评估 全膝关节置换术使用HSS膝关功能评估量表，髋关节置换术使用Harris髋关节功能评估量表。记录治疗前、术后d7、术后d14关节功能评分。

4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据统计，计数资料采用c2检验；以 表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间、组内比较采用重复测量方差分析检验，非正态性资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有显著性意义。

5 结 果

5.1 三组肿胀度比较 见表2。

表2 三组肿胀度比较情况（）%

注：与治疗前比较，1)P＜0.05；术后d3、术后d7与对照组比较，2)P＜0.05；术后d3、术后d7试验组与淋巴组比较，3)P＜0.05。

5.2 三组疼痛评分比较 见表3。

注：与治疗前比较，1)P＜0.05；术后d3、术后d7与对照组比较，2)P＜0.05；术后d3与淋巴组比较，3)P＜0.05；术后d7与淋巴组比较，4）P>0.05。

5.3 三组关节功能得分比较 见表4。

注：与治疗前比较，1)P＜0.05；术后d7、术后14d与对照组比较，2)P＜0.05；术后d7、术后14d试验组与淋巴组比较，3)P＜0.05。

6 讨 论

淋巴引流治疗技术的早期介入，对下肢关节置换术后肿胀控制及功能康复具有积极疗效。近年来，随着加速康复外科理念的推广应用，越来越多研究证实，骨科术后超早期运动训练的介入有利于关节功能的恢复^[5]。但通过临床观察，课题组发现鼓励患者早期站立行走的同时，也可能因下肢负重、站立位下肢低垂等因素加剧患肢肿胀。淋巴系统作为人体重要的循环及免疫系统，在维持组织体液平衡，吸收和转运炎症因子、免疫因子，参与免疫防御等生理过程中起到至关重要的作用^[6]。关节置换术后患肢常伴有不同程度的患肢肿胀，由于术中大面积截骨、广泛松解软组织等物理性创伤和组织破坏，引起非特异性局部免疫炎症反应，导致淋巴系统机械功能不全，出现肢体肿胀。通常创伤后炎症反应所致软组织肿胀是暂时的，而且组织肿胀随着时间的推移能够恢复正常。但如炎症、肿胀不能得到及时控制，炎症过程持续存在将形成恶性循环，表现包括疼痛、淋巴管痉挛、水肿增加，水、蛋白质和其他代谢产物在组织间隙中淤滞，导致组织进一步损伤，局部瘢痕增生，炎症细胞也会对淋巴系统造成永久性损伤，这将长期影响淋巴系统功能，出现淋巴水肿，影响组织愈合，进而继发关节僵硬。淋巴引流技术是一项国内新兴的物理治疗技术，逐渐被应用于癌症术后淋巴水肿等领域的康复治疗^[7]。具有操作简便，疗效确切，安全无痛的优点^[8]。Tricia等多名国内外学者研究证实，淋巴引流技术可有效改善术后肿胀、疼痛、活动受限等情况^[9-11]。本研究观察评估下肢关节置换术后淋巴组在不同时间点的肿胀度、疼痛评分及功能评分情况，其评分都明显优于对照组，说明淋巴引流治疗在改善患者术后肿胀、疼痛及关节功能恢复方面都具有较好临床疗效。

从“玄府理论”新视角论治关节置换术后后肿胀，采用开通玄府益气健脾方结合淋巴引流治疗，可进一步提巩固消肿疗效，并有效改善术后功能。传统医学认为，骨科术后肢体肿胀属于“水肿”范畴，水液的生成、输布和排泄更离不开气的升降出入运动和气化功能，《医宗金鉴》有云：“人之气血周流不休，稍有壅滞，即发肿胀……伤后肿痛者，乃瘀血凝结作痛也”。值得关注的是，从中医“玄府理论”新视角审视水肿病的发病机理，认为人体气液流通、气血灌渗，与“玄府”结构功能失司的密切相关。“玄府”一词始见于《素问·水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也”，指的是狭义上的汗孔概念。金元时期刘完素融合继承前代经典中医理论，又融入自身的见解，从微观概念提出玄府是遍布机体内外各处，是供气血津液精神升降出入的组织结构^[12]，具有流通气液、运转神机、灌渗气血的功能。随着近代学者研究的不断深入，玄府理论在内科、妇科、五官科、眼科、皮肤科等疾病的治疗方面应用广泛^[13-14]。现代医学认为，创伤后淋巴系统功能障碍是关节置换术后水肿的主要原因之一，而值得关注的是，众多中医学者从微观角度提出，“玄府”的结构与现代医学的毛细淋巴管、微循环、细胞间隙等结构具有相似性^[15],在气机运行、气液流通中起到关键作用，玄府郁闭，气滞津停，可致水肿^[16-17]，而这正与本病的西医发病病机暗合。

玄府为气血津液精微通行之通路，玄府功能正常，开阖通利有常，则气血津液遍布全身，筋骨经脉得以濡养，使骨正筋柔，阴阳协调；骨科术后局部气血阻滞，津液停聚，即可造成玄府的闭塞不通，气血津液不能随气运行，气滞津停，肢肿难消。治疗上根据玄府“贵开忌阖”的特性，骨科术后水肿治宜以“开通玄府”为原则，采用辛散宣发之品散结开郁，通重建玄府正常的开合流通功能，恢复气血津液的正常流通渗灌。

故本研究结合下肢关节置换术后肿胀的病理机制，以“玄府理论”新视角切入，提出“金刃损伤，导致玄府郁闭，气液通流障碍，津血互化丧失，在内阳气不得外达，拂郁化热成瘀，在外津液灌渗失司，玄府水淫肢肿”是关节置换术后肿胀的核心病机。形成以开通玄府健脾益气方结合淋巴引流技术的下肢关节置换术后的优化康复治疗方案。本研究中，试验组术后第3、7天肿胀度较淋巴组降低，提示中西医结合治疗相较单纯淋巴治疗能够在早期减轻肿胀和控制疼痛方面具有更加疗效；试验组术后第7、14天关节功能评分高于淋巴组，肯定了中西结合治疗在改善术后关节功能恢复方面亦有积极作用。

关节置换术后积极采取综合性的消肿治疗措施对功能恢复具有重要意义，在针对术后淋巴功能障碍这一病理机制采用前沿康复技术的同时，本研究从“玄府理论”新视角对骨伤科术后水肿的中医诊治进行探讨，将现代医学“淋巴理论”与传统医学“玄府理论”相结合，形成以开通玄府健脾益气方结合淋巴引流技术的优化康复治疗方案，中西合参，对骨科术后肿胀的综合管理打开新的思路，具有一定理论意义与实践意义。

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作者姓名：林映欣 性别：男 民族：汉族 出生年月:1975.06 籍贯:福州 学历：本科 从事研究方向：骨伤康复 毕业院校：北京中医药大学 现有职称：副主任医师

课题名称（市级）：“开通玄府、健脾益气”法结合Physio Touch淋巴引流技术对下肢关节置换术后肿胀的疗效观察

课题编号：ZZ209J04