原发性肝癌（PHC）伴肝动脉-门静脉瘘（HAPF）患者行调强适形放疗(IMRT)联合经肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗的临床效果分析

原发性肝癌（ PHC ） 伴肝动脉 -门静脉瘘（ HAPF） 患者行调强 适形放疗 (IMRT )联合经肝动脉化疗栓塞术 (TACE)治疗的临床效果分析

周宏

牡丹江市肿瘤医院 157000

【摘要】 目的 分析原发性肝癌（PHC）伴肝动脉-门静脉瘘（HAPF）患者行调强适形放疗(IMRT)联合经肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗的临床效果。方法 于2016年5月-2021年4月开展研究，将60例PHC伴HAPF患者纳入研究，患者均采用IMRT联合TACE治疗,分析治疗效果。结果 术后1个月瘘口完全封堵50例，其余10例患者均接受二次栓塞。术后1个月肿瘤进展10例，稳定18例，缓解32例，有效率为53.3%（32/60），疾病控制率为83.3%（50/60）。术后半年生存率为66.7%（40/60），平均生存期为（183.6±23.6）d。结论 PHC伴HAPF 采用IMRT联合TACE治疗，效果好。

【关键词】 PHC；HAPF；IMRT；TACE

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of intensity modulated radiation therapy (IMRT) combined with transcatheter arterial chemoembolization (TACE) in the treatment of primary liver cancer (PHC) with hepatic artery portal vein fistula (HAPF). Methods the study was carried out from May 2016 to April 2021. 60 patients with PHC and HAPF were included in the study. All patients were treated with IMRT combined with TACE. Analyze the treatment effect. Results one month after operation, the fistula was completely blocked in 50 cases, and the other 10 patients underwent secondary embolization. One month after operation, the tumor progressed in 10 cases, stabilized in 18 cases and relieved in 32 cases. The effective rate was 53.3% (32 / 60), and the disease control rate was 83.3% (50 / 60). The half year survival rate was 66.7% (40 / 60), and the average survival time was (183.6 ± 23.6) d. Conclusion IMRT combined with TACE is effective in the treatment of PHC with HAPF.

[Key words] PHC; HAPF；IMRT； TACE

经肝动脉化疗栓塞术（TACE）在PHC中有较好的治疗效果，其作用在于栓塞肿瘤供血动脉，达到抑制肿瘤远处转移及浸润，延长生存期限的效果【1】。而对于PHC伴HAPF患者，采取介入治疗比较困难，效果也不尽人意【2】。严重的HAPF患者出现门静脉高压升高导致肝功能损伤，导致一系列并发症发生，对患者的生命健康安全影响极大【3】。如何治疗PHC伴HAPF是目前临床研究的重点，相关研究证实，3-DCRT联合TACE治疗在PHC伴HAPF的治疗中有显著效果，本次研究将进一步深入分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2016年5月-2021年4月开展研究，将60例PHC伴HAPF患者纳入研究。患者中，男40例，女20例，年龄38-62岁，平均（46.5±6.4）岁。纳入标准：均符合PHC伴HAPF诊断标准，经B超及CT、血管造影等影像学检查及甲胎蛋白（AFP）确诊；Kamofsky评分在70分以上；无本研究治疗方式禁忌症者；全身状况良好；肝肾功能正常；患者及家属知情同意；排除标准：合并其他严重器质性疾病、恶性肿瘤疾病者；存在IMRT或TACE禁忌症者。研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

患者均先实施TACE治疗1-2次，间隔1-4周后再实施IMRT治疗，也可选择先进行IMRT治疗后，间隔1-2周后再实施1-2次的TACE治疗。根据具体情况选择合适的治疗方案，治疗期间均使用护肝药物，进行对症治疗。治疗结束后1-3个月复查，观察疾病控制情况。治疗结束4个月进行肝功能检测。

TACE治疗：使用Seldinger技术，穿刺股动脉，插管。进行肝动脉造影，选择肿瘤供血动脉。将80-100mg奥沙利铂、20-30mg吡柔比星注入进行灌注治疗。注入10ml碘油与 20mg吡柔比星的混合液，将供血动脉栓塞。间隔3-4周重复治疗1次，连续治疗1-2次。

IMRT治疗：患者取仰卧位，使用热缩膜固定体位，将体表、体模及体模与治疗床的相对位置进行标记，避免摆位误差。在平静呼吸状态下，使用螺旋CT进行连续扫描，层厚设置为5mm。自膈顶上5cm至右肾下极进行扫描。对肿瘤大体体积GTV于水平面左右轴向（LR）GTV外放1.5cm，头足轴向（IS）GTV外放距离为2cm。充分避免对正常肝组织的照射【4】。以剂量体积直方图（DVH）进行治疗计划的调整。确保95%等剂量曲线包绕PTV，对正常的周围组织及器官照射量尽量控制。期间，设置总照射剂量为40-50Gy，单次照射剂量为1.8-2Gy，每周治疗5次。

1.3 观察指标

统计术后1个月瘘口封堵效果；评估治疗效果，统计术后1个月的肿瘤缓解情况，肿瘤缓解：病灶缩小50%以上。肿瘤稳定：病灶增大比例低于25%，减小比例低于50%。肿瘤进展：病灶增大比例高于25%或出现新的病灶。统计疾病控制率，为缓解例数与稳定例数之和；有效率为缓解率与总例数之比。统计患者治疗半年生存率。

2 结果

术后1个月瘘口完全封堵50例，其余10例患者均接受二次栓塞。术后1个月肿瘤进展10例，稳定18例，缓解32例，有效率为53.3%（32/60），疾病控制率为83.3%（50/60）。术后半年生存率为66.7%（40/60），平均生存期为（183.6±23.6）d。

3 讨论

PHC伴HAPF患者的临床治疗方案中，采取原发灶及瘘管两部分治疗，因而手术基本难以实施【5】。尤其是PHC患者肿瘤部位血供丰富，采取TACE治疗，能够弥补不能手术实施的缺陷，且这种治疗方式安全、有效，能够重复操作。经过导管化疗栓塞的方式，能够对肝细胞癌灶血供进行切断，从而使其失去营养供应途径而坏死、凋亡。治疗过程中，肝细胞病灶包膜形成，会导致其增殖活性减弱，从而抑制肿瘤体积增加【6】。

目前，采取单一的TACE治疗效果并不理想，分析原因在于肝动脉及门静脉双重供血，尽管肝动脉栓塞成功，但门静脉供血代偿反而增加。栓塞后还会建立后侧枝循环，加上栓塞效果不理想，血管再通，都会影响TACE效果，导致肝癌细胞继续生长及增殖，这也是疾病复发的根本原因。研究认为【7】，肝癌细胞属于比较敏感的放疗组织，与低分化鳞癌有较高的相似性。而3-DCRT 通过立体定向技术，采取共面或非共面的多野照射，将剂量分布在三维方向上，能够保持肿瘤靶区高度一致性，在高剂量照射靶区同时，还可避免对正常组织、器官的损伤【8】。本次研究将IMRT联合TACE共同应用在PHC伴HAPF患者的临床治疗中，研究结果显示，通过阻断肝癌细胞营养供应途径，病进行有效的放射治疗，使肝细胞损伤、凋亡，能够显著发挥抑制病灶进展的作用。可延长患者生存期，获得较好的预后。

综上，IMRT联合TACE共同应用在PHC伴HAPF患者的临床治疗中，效果显著。

参考文献

[1]叶劲松，向邦德，陈能志，等.中性粒细胞与淋巴细胞比值预测肝细胞癌患者预后的价值[J].中华肝胆外科杂志，2017，23（3）：158-161. 
　　[2]崔晗，朱艺伟，游杰，等.四种炎症标志物对HBV相关原发性肝癌术后预后的预测价值[J].郑州大学学报：医学版，2018，53（1）：93-97. 
　　[3]方旭东，方晓明，陈达伟，等.NLR和PLR预测经TACE治疗的原发性肝癌患者预后的价值初步分析[J].实用肝脏病杂志，2018，21（3）：431-434.

[4]李高峰，章硕.介入联合放射治疗与介入治疗原发性大/巨大肝癌的比较[J].中国微创外科杂志，2018，18（1）：23-25. 
　　[5]韩玉龙，苗健，尹家俊.不同肝血流阻断方案对手术切除原发性大肝癌患者治疗效果比较[J].实用肝脏病杂志，2018，21（1）：104-107. 
　　[6]张志强，马怡，郑爽，等.实体肿瘤治疗效果评价标准的研究进展[J].中国临床实用医学，2019，10（2）：71-73. 
　　[7]冀春亮，陈正光.大肝癌的综合性微创介入治疗研究及预后分析[J].放射学实践，2018，33（3）：304-310. 
　　[8]叶尔麦克·阿哈提.介入化疗栓塞联合三维适形放疗治疗原发性巨大肝癌的效果[J].齐齐哈尔医学院学报，2019，40（11）：1378-1379.