单孔腹腔镜治疗子宫内膜异位症的临床效果及对医保基金的影响

单孔腹腔镜治疗子宫内膜异位症的临床效果及对医保基金的影响

田敏 邹虎 黄磊 张茜 周海清

四川大学华西第二医院   610041 

摘要 目的 分析两种不同手术方式治疗卵巢子宫内膜异位症的临床治疗效果及医保基金消耗比较。方法 收集2020年成都市某三甲医院收治的卵巢子宫内膜异位症手术患者，单孔腹腔镜治疗的60例为单孔组，非单孔腹腔镜治疗的65例为非单孔组，比较二者的一般资料、手术相关指标、临床效果相关指标、医保基金消耗。结果 比较患者年龄、手术指针、手术时间、术后排气时间、住院天数差异的显著性无统计意义（P>0.05）；单孔腹腔镜与非孔腹腔镜的指标、医疗费用、医保基金消耗的显著性具有统计意义（P<0.05），即单孔腹腔镜的优于非单孔腹腔镜，临床指标包括术中出血量、术前术后血红蛋白变化情况；单孔腹腔镜的住院医疗费用、医保基金消耗的显著性具有统计意义（P<0.05），单孔的住院医疗费用较高，非单孔的医保报销占比较高。结论 单孔治疗卵巢子宫内膜异位症可达到非单孔的手术方式相似的临床治疗效果，提高了患者满意度；但医疗资源消耗大、医保报销占比小，增加了患者经济负担。

[关键词]单孔腹腔镜 临床效果 医保基金

卵巢子宫内膜异位症又称卵巢巧克力囊肿，该病是育龄妇女常见、多发的妇科疾病，在青春期前不会发病，绝经后异位病灶可出现逐渐萎缩退化的情况^[1]。临床诊断主要依靠症状、体征、超声检查等。该病症状通常表现为：痛经、月经失调及性交痛等。卵巢巧克力囊肿的临床治疗方法主要有药物保守治疗与手术治疗,需要结合患者年龄、生育要求及实际病情等因素进行综合考虑。腹腔镜手术分为多孔腹腔镜及单孔腹腔镜。多孔式主要为三孔腹腔镜手术，即应用三角分布原则分散置入器械，其优点包括可获得更清晰、范围更广的手术视野，有利于手术操作。其缺点是手术开孔较多，对腹壁创伤较大，恢复慢。单孔腹腔镜则是开通一个切口进入腹腔，一方面减少了多孔多切口易引发的腹壁血管损伤、切口疝等潜在并发症风险，另一方面减轻了术后疼痛并获取较好的美容效果。单孔腹腔镜的缺点在于，所有手术器材仅通过一个切口进入腹腔，操作时缺乏立体感、空间感，对医生的手术熟练程度有较高的要求目前腹腔镜在妇科盆腔手术中发挥重要作用，创伤小，有利于减轻患者痛苦^[2-3]，妇科腹腔镜手术经历多孔至单孔的发展演变。随着医疗技术的发展，医疗卫生服务体系的日益完善的发展，在此过程中既要提升医院的医疗质量，又要保障患者的根本利益。2017年,国家下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，正式开启了改革医保支付方式的进程,改革方向主要是推进后付制向预付制转变^[4]，疾病诊断相关分组（即DRGs）和病种分值付费（即DIP）等医保制度改革势在必行，目前该医保支付方式已成为医疗机构质量管理的衡量工具和控制住院医疗费用的重要手段。基于此，本文探索单孔腹腔镜下卵巢病损切除术的治疗卵巢子宫内膜异位在囊肿的临床效果及对经济相关指标，现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 本次研究对象选取2020年1月1日—2020年12月31日在成都市某三甲医院收治的的卵巢子宫内膜异位症患者125例，对现有临床资料进行回顾性分析。接受单孔腹腔镜治疗的60例为单孔组，接受多孔腹腔镜65例为非单孔组。

1.2 纳入标准：1、达到手术指征的卵巢子宫内膜异位症手术患者；2、无严重合并症患者；3、签署知情同意书。

1.3 手术方法 单孔组：患者取截石位，麻醉满意后常规消毒腹部会阴皮肤并铺巾；行单孔腹腔镜，于脐部行2.5cm纵形切口，切开皮肤、皮下脂肪、筋膜及腹膜进入腹腔，将PORT放置于脐部切口，建立人工气腹，经PORT操作孔套管进入器械操作；取头低足高位，全面探查盆腔，分离乙状结肠与盆侧壁粘连；无创伤钳提起卵巢囊肿，沿血管分布较少的区域，用单极电钩弧形切开卵巢皮质，提起切缘，以弯钳协助钝性分离囊肿，将囊肿完整剔除；将剔除囊肿后的卵巢及皮质以4-0可吸收线做缝合成形；检查缝合成形的卵巢无出血。将剥除的卵巢囊肿置于标本袋中经脐部取出；检查无活动性出血及明显渗血，冲洗盆腔；清点器械用品无误，取出手术器械，以“定锚法”行脐部整形，术毕。

非单孔组（多孔组）：患者取平卧位，麻醉满意后常规消毒铺巾，气腹针穿刺顺利，造气腹后，于脐部行10mm穿刺孔置入套管放置视频腹腔镜，分别于双侧下腹部置5mm 2个套管放入手术器械；取头低足高位，全面探查盆腔（探查情况如上述），分离盆腔粘连带。恢复输卵管、卵巢、子宫等正常解剖结构；无创伤钳提起左侧卵巢囊肿，沿血管分布较少的区域，用单极电钩弧形切开卵巢皮质，提起切缘，以弯钳协助钝性分离囊肿，将囊肿完整剔除；将剔除囊肿后的卵巢及皮质以4-0可吸收线做缝合成形，检查缝合成形的卵巢无出血；超声刀分离输卵管周围与卵巢、输卵管、肠管周围粘连，恢复解剖位置；冲洗器反复冲洗盆腔，采用双极电凝止血；检查无活动性出血及明显渗血，清点器械用品无误，取出手术器械，关闭穿刺孔。

2观察指标 ①临床手术指征；②住院天数③观察手术相关指标，包括术中出血量、术前与术后血红蛋白变化、手术时间、术后肛门排气时间。

3统计学方法 使用excel建立数据库，并对所收集的资料根据纳入标准进行整理。采用SPSS 26统计软件处理数据，计数资料以n (%）表示，行X²检验，计量资料以`x±s表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

4结果

4.1单孔组和非单孔组的临床效果比较。单孔组的术前术后血红蛋白的变化、术中出血量均显著高于非单孔组（P<0.05）。其他临床指标两组数据没有统计学意义，包括手术时间、术后排气；

图一两组临床指标对比

注：*p <0.05, **p<0.01。

4.2在本研究中，t检验结果表明：两组数据的年龄、手术指针没有统计学意义。

图一两组一般资料比较

4.3单孔组与非单孔组的经济学指标比较。两组资料的住院天数没有统计学意义（p>0.05），但分别从住院医疗费用、医保基金支付进行比较，差异均有统计学意义。住院医疗费用单孔组显著高于非单孔组（p<0.05），单孔组比非单孔组的住院费用高%。而非单孔组的医保基金支付显著高于单孔组。

图三经济指标对比

3讨论

目前临床对于卵巢子宫内膜异位症的治疗方法以手术为主。开腹手术中开腹探查视野广阔，能够完全暴露子宫、卵巢及囊肿，但由于切口大，患者创伤较重，极易诱发并发症，不利于术后恢复，故手术方式以腹腔镜手术为主^[5]。有文献表明，腹腔镜对患者的术后恢复影响^[6]包括切口美观满意度、卵巢功能指标。在本研究中，单孔组的术中出血量、血红蛋白变化均低于多孔组（p<0.005），进一步说明单孔腹腔镜卵巢病损切除术可体现微创的优势，即创伤小，临床效果好，一定程度上避免了术后感染和其他合并症的发生。

医疗市场是一个特殊的市场,我国的医疗卫生费用并未随医疗人员及机构数量的大幅增加而停止或缓慢增长^[7]。本研究从患者经济的角度看，在住院时间没有明显差异的情况下，多孔腹腔镜的住院医疗费用低于单孔腹腔镜，这可能受医疗服务价格和医疗服务数量的影响，如腹腔镜手术需要的腔镜器械通常比较昂贵、复杂、精细、耗损较大。在陈琳

^[8]的研究中说到医院建立科学的医疗费用审查和评估体系是降低患者经济负担的重要途径。因此，医疗机构倡导医疗服务转型，实现供给与需求的平衡是必然趋势。此外，成都市医保报销政策同等条件下，非单孔组的报销金额占比高于单孔组，说明单孔腹腔镜的费用中多为高额自费或限制条件的医疗项目，这加重了患者的医疗负担。但该项经济指标可能存在一定偏倚，不能全面反应医保支付实际情况。

综上所述，单孔腹腔镜下临卵巢子宫内膜异位症可达到与其他手术方式相似的临床效果，但产生的医疗费用，且医保报销项目也有局限性。医保管理机构应加强对病种的卫生经济学评价，根据市场定态调控医保报销政策和物价水平。其研究结果可能为患者及医护的医疗行为提高更有效的手术方式选择、提高医疗服务管理、医保支付制度改革提供参考意义。

文献参考：

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3. 郑玉叶.脐部单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术对患者术后恢复的影响[J].内蒙古医学杂志,2021,53(10):1195-1197.DOI:10.16096/J.cnki.nmgyxzz.2021.53.10.014.

4. 韩优莉.医保支付方式由后付制向预付制改革对供方医疗服务行为影响的机制和发展路径叮.中国卫生政策研究,2021,14(3):21 -27.

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