多模式联合整合教学法在肝胆外科实习教学中的应用效果

多模式联合整合教学法在肝胆外科实习教学中的应用效果

吴剑飞 1，田晰晰 2，陈治 1，赵继森 1，周元龙 1 ，张猛

1.河北大学附属医院肝胆外科, 河北 保定 071000；2.河北大学附属医院医务处, 河北 保定 071000;

[摘要]目的：探讨基于问题导向式学习（Problem-based learning，PBL）、案例教学法（Case based learning，CBL）、标准化病人（Standardized Patients，SP）的跨学科整合教学法在肝胆外科实习教学的应用效果。方法：选取于我院实习的180例医学生，采用密闭不透光信封方式对180例医学生进行随机分组，根据信封内容进行实习教学，根据教学模式不同分为4组，分别为对照组（传统教学模式）、PBL组、CBL组、研究组（PBL+CBL+SP教学模式），每组各45例，4组医学生均在制定教学模式下接受为期4周的肝胆外科教学，结束后比较4组医学生出科理论考试和临床技能考试成绩，采用问卷调查法评估并比较4组医学生对教学和自我认可程度。结果：教学完成后研究组实习生理论成绩和实践技能成绩明显高于另外三组（P＜0.05）。 对照组、PBL组、CBL组、研究组实习生认可度分别为64.44%、82.22%、84.44%和95.56%（P＜0.05）。 结论：PBL+CBL+SP联合整合教学法可有效提高实习生的理论和技能操作水平，且广为实习生接受和喜爱，值得临床推广应用。

[关键词]问题导向式学习；案例教学法；标准化病人；多模式联合；整合教学；成效

Application effect of multi-mode united integrated teaching method in practice teaching of hepatobiliary surgery

[Abstract]Objective: To explore the application effects of interdisciplinary integrated teaching methods based on Problem-based learning (PBL), Case based learning (CBL), and Standardized Patients (SP) in practice teaching in hepatobiliary surgery . Methods: 180 medical students were selected for internship in our hospital, and 180 medical students were randomly pided into groups using airtight opaque envelopes, and practice teaching was carried out according to the contents of the envelope. According to the different teaching modes, they were pided into 4 groups, which were respectively the control group ( Traditional teaching mode), PBL group, CBL group, research group (PBL+CBL+SP teaching mode), 45 cases in each group, 4 groups of medical students will receive four weeks of hepatobiliary surgery teaching under the established teaching mode. Comparing 4 groups of medical students' academic test and clinical skill test scores, using questionnaire survey method to evaluate and compare the 4 groups of medical students' degree of teaching and self-recognition. Results: After the completion of the teaching, the theoretical scores and practical skills scores of the interns in the research group were significantly higher than the other three groups (P<0.05). The approbation of interns in the control group, PBL group, CBL group, and study group were 64.44%, 82.22%, 84.44%, and 95.56%, respectively, and the differences between the groups were compared (P<0.05). Conclusion: The PBL+CBL+SP combined teaching method can effectively improve the interns' theoretical and technical operation level, and is widely accepted and loved by interns, and is worthy of clinical application.

[Keywords] PBL; CBL; SP; multi-modal combination; integrated teaching; effectiveness

全球普遍缺乏医务人员，而我国由于人口数量巨大，医疗卫生压力和医务人员缺乏问题更为突出，不断培养合格的医疗人才是解决上述问题的关键所在，也是现阶段医学院和医疗机构主要的教育目的和内容。医学理论知识是临床实践的重要基础，而实践技能是临床医学的主要成分，如何使医学生将理论知识转为实践技能成为合格的医务工作者是目前实习带教关注和研究的重点内容。传统模式的教学方式单一，且灌输式的教学模式实习生对知识重点的掌握存在巨大的个性差异性，且不利于医学生独立思考和解决问题能力的培养^[1]。近年来，新的教学模式已被应用于临床教学中，其中包括问题导向式学习（PBL）、案例教学法（CBL）、标准化病人（SP）等，不同的教学模式均具有各自的特点和作用^[2]。目前，上述教学模式在医学生实习教学中的单独应用已有研究报道，但多在传统教学模式基础上应用，笔者认为，单一应用新的教学模式虽能一定程度上弥补传统教学的不足，但各科室知识点仍相对独立化，不利于医学生对多学科知识内容的掌握，且目前缺乏整合教学模式的相关研究与探讨，故笔者观察了基于PBL+CBL+SP的跨学科整合教学法在肝胆外科实习教学的应用效果，以期为临床教学提高选择和参考。

1资料与方法

1.1一般资料 选取于我院实习的180例医学生，采用密闭不透光信封方式对180例医学生进行随机分组，根据信封内容采用不同的教学模式进行实习教学，分为4组，分别为对照组、PBL组、CBL组、研究组，每组各45例，其中对照组男29例，女16例，年龄20~29（25.38±1.27）岁，学历：本科36例，9例；PBL组男31例，女14例，年龄21~28（25.46±1.18）岁，学历：本科35例，研究生10例；CBL组男30例，女15例，年龄20~30（25.73±1.29）岁，学历：本科34例，研究生11例；研究组男28例，女16例，年龄21~29（25.57±1.21）岁，学历：本科37例，研究生8例。4组医学生基础资料比较无显著差异（P＞0.05），有可比性。

1.2方法 所有实习生均在肝胆外科进行为期4周的临床实习教学。

1.2.1对照组 对照组45例实施传统教学模式。理论知识主要以小课堂的模式进行学习，实践技能以传统的教学查房进行传授。

1.2.2 PBL组 PBL组45例实施PBL教学模式。对于临床查房遇到的病例，精心设计问题，将问题提前发给各位实习生，引导实习生先进行独立思考，结合资料展开小组讨论，讨论可从按各个系统进行基础知识到临床的横向讨论，以“自主学习”、“合作学习”、“教师引导”三种途径来培养学生解决和提出问题的能力，并在查房过程中再次进行回顾与深入探讨。

1.2.3 CBL组 CBL组45例实施CBL教学模式。从临床实际病例中选取典型案例，并提前将病例资料发放给实习生，由实习生自行查阅资料并进行初步分析，提出初步解决方案，通过小组内讨论依次发言，对典型案例进行讨论、分析和总结。

1.2.4研究组 研究组45例实施PBL+CBL+SP教学模式。整合模式下分为3个阶段，(1)CBL择取案例：在日常诊疗过程中选择本科室内有关疾病的典型病例，根据病例既往史及主诉进行小组讨论，并由实习生分别给予诊断与鉴别诊断、检查项目和初步治疗方案。(2)PBL设计问题：带教老师根据CBL典型病例的临床实际情况，设计疾病相关的问题交于实习生自行解答，解答方式可通过小组探讨、资料检索等，最终通过小组讨论分别汇报成果的形式提交个人答案，最后带教老师提炼、总结，完毕后给予实习生延伸性问题，交由实习生业余思考和学习；(3)SP模拟考核：在典型病例讨论完毕后，抽取特定时间由带教老师提供相关疾病的标准化病人的案例，实施SP模拟考核，模拟诊疗根据临床标准化流程和规范，采用口述方式完成，体格检查则实际操作，最终，带教老师在给予实习生模拟考核评定的同时给予相关病例内容的补充与总结。

1.3观察指标

1.3.1 教学前后理论成绩 所有实习生均于入科前及教学完成后进行理论知识考核，满分100分，1名老师在双盲完成成绩评定。

1.3.2 教学前后实践操作能力 所有实习生均于入科前及教学完成后进行实践技能考核，满分100分，由2名老师在双盲条件下完成技能操作的考核与成绩评定。

1.3.3 教学和自我认可度 所有实习生教学完成后采用问卷调查的方式对本组教学和实习的满意程度进行评价，问卷采用自制《教学和自我认可度调查表》，内容涉及实习生对带教、教学方法、学习过程、学习内容、自我学习和解决问题能力6方面，每个单项设置1-4分，分为不满意、一般、满意和十分满意，1表示不满意，4表示十分满意。认可度=（十分满意+满意）/例数*100%。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理和分析数据，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1教学前后理论成绩比较 入科前4组实习生理论成绩比较无显著差异（P＞0.05）；教学完成后PBL组、CBL组和研究组实习生理论成绩明显高于对照组（P＜0.05），研究组高于PBL组、CBL组（P＜0.05）。见表1。

表1 4组实习生教学前后理论成绩比较

注：“^*”与入科前比较，P＜0.05；“^#”与对照组比较，P＜0.05；“^&”与研究组比较，P＜0.05。

2.2教学前后实践操作成绩比较 入科前4组实习生实践技能成绩比较（P＞0.05）；教学完成后PBL组、CBL组、研究组实习生实践技能成绩明显高于对照组，研究组高于PBL组和CBL组（P＜0.05）。见表2。

表2 4组实习生教学前后实践操作成绩比较

注：“^*”与入科前比较，P＜0.05；“^#”与对照组比较，P＜0.05；“^&”与研究组比较，P＜0.05。

2.3 教学和自我认可度评分 对照组、PBL组、CBL组、研究组实习生认可度分别为64.44%、82.22%、84.44%和95.56%，组间差异比较（P＜0.05）。见表3。

表3 4组医学生对教学和自我认可度比较

注：“^*与对照组比较，P＜0.05；“^#”与研究组比较，P＜0.05。

3讨论

我国由于人口基数庞大，医疗压力和就诊需求不断提高，但存在医疗人员严重缺乏的问题，而解决此尴尬局面的主要途径是增加合格医学人才的教育和培养。近年来，全国各地医师培训基地的建立、医学考试制度的改革也反映了国家对医学人才教育和培养的重视。实习作为医学生从理论向实践、从学生到医生转换的基础且重要的环节之一，其质量直接关系到医学生各项能力的发展，甚至是从业方向和水平，故不断提高医学生实习质量具有重要的意义。

目前，多数具有实习条件和资格的医疗机构仍以传统的灌输式教学模式为主，尽管近年来结合现代化的科技成果（例如PPT、短视频、网课等）但仍无法有效解决医学生自我能力的提高，且调查研究^[3]显示，实习期本科生专业自我概念得分、临床实践行为表现得分和职业认同得分均较低，实习带教模式的革新可能是解决上述问题和提高实习生各项能力的重点。

本研究观察了传统教学模式、PBL教学模式、CBL教学模式和PBL+CBL+SP联合教学模式在肝胆外科带教中的应用效果，结果显示，4组实习生教学结束后其理论知识、实践技能考核成绩均升高，提示临床实习对医学生的重要意义，此外，PBL教学模式、CBL教学模式和PBL+CBL+SP联合教学模式的应用效果均优于对照组，考虑原因PBL教学模式、CBL教学模式主要以学生为中心，侧重实习生本身对问题和典型病例的认识和分析，弥补了传统教学重教轻学的弊端，此结论在李洋等人^[4]、程瑾等人^[5]研究中均得到证实。但新型的教学模式对医疗教育机构和带教老师的要求更高，且不同的教学模式均有各自的优缺点，单独应用的弊端也逐渐被认识^[6-7]，各模式间的联合应用也逐渐被重视，赵月飞等人在研究中应用CBL联合PBL教学法表示，联合教学模式激发了实习生的学习兴趣，提高了教学质量^[8]；李岩等人采用SP+PBL联合教学模式提高了实习生对传染病理论和实践技能的提高^[9]；梁瀛等人采用SP+CBL联合教学模式有效提高了眼科学专业硕士研究生的理论和临床实践水平^[10]，多模式联合教学模式已然成为目前临床教学的重要选择，但以两种模式联合应用居多，三者联合应用的研究报道鲜少，本研究PBL+CBL+SP联合教学模式在PBL+CBL基础上联合了标准化病人模式，最大化呈现了实际的临床情况，可有效训练和提高实习生的临床技能操作，避免了传统教学重理论轻实践的问题，且对实习生教学和自我认可度评分结果显示，对照组、PBL组、CBL组、研究组实习生认可度分别为64.44%、82.22%、84.44%和95.56%，研究组明显较高，提示PBL+CBL+SP联合整合教学法可有效提高实习生的理论和技能操作水平，且广为实习生接受和喜爱，值得临床推广应用。但值得注意的是，我们在临床应用过程中同样发现联合教学模式流程以及各个环节的实施应严谨且连续，对带教老师对各模式的掌握度要求较高，提示临床在应用多模式联合教学过程中应重视前期带教的培训和教学方案的准备工作，以实现各模式优势的最大化，最大程度的提高教学质量。

参考文献

[1]黄瑞雯,田海林,吴诗瑜.上海市部分二级综合性医院住院医师规范化培训现状调查研究[J].当代医学,2020,26(1):5-8.

[2]乔莉娜,廖春艳,辛爱利,等.问题式学习联合问题导向临床医学教学模式在普外科护理带教中的应用[J].中国药物与临床,2017,17(2):288-290.

[3]冷雅楠,刘婷婷,李玉琦,等.本科护生实习期专业自我概念、临床实践行为表现与职业认同的相关性[J].护理研究,2019,33(17):2930-2934.

[4]李洋,李斌,王琛.PBL教学法对免疫学课程教学的研究意义[J].中国免疫学杂志,2021,37(18):2273-2277.

[5]程瑾,陈雷.基于案例学习在临床医学专业医学影像学教学中的应用研究[J].中华医学教育杂志,2018,38(1):67-69,97.

[6]贾博,刘伟,郭庆东.初步探讨PBL教学在临床教学中的应用和优化[J].中华神经外科疾病研究杂志,2018,17(3):262-264.

[7]Chauhan V, Galwankar S, Stawicki SP,et al.The "Case-Based Learning Conference" Model at EMINDIA2017: A Novel Implementation of Problem-Based Educational Paradigm[J].J Emerg Trauma Shock, 2018,11(1):61-64.

[8]赵月飞,林楚华,饶静云,等.案例教学法联合以问题为基础的教学法在康复科临床护理带教中的应用[J].护理实践与研究,2019,16(15):144-145.

[9]李岩,娄宪芝,那妍,等.标准化病人联合PBL教学模式在传染病学临床教学中的应用[J].中国感染控制杂志,2018,17(1):63-66.

[10]梁瀛,李汉林,仇雪梅,等.标准化病人结合CBL教学模式在眼科学专业硕士临床实践教学中的应用[J].国际眼科杂志,2021,21(5):895-898.

基金项目:河北大学附属医院/临床医学院 实践教学改革与研究项目(2021P009)

第一作者:吴剑飞(1986—),男,河北保定人,外科学硕士,主治医师,主要从事肝胆疾病诊治和教学。

通信作者:田晰晰(1986—),女,河北保定人,外科学硕士,主治医师,主要从事临床医务工作，外科研究及教学。