集束化护理干预在机械通气行CRRT患者中的有效性研究

集束化护理干预在机械通气行 CRRT患者中的有效性研究

潘丽红

荔浦市人民医院，广西 荔浦 546600

摘要：集束化护理也称预前或超前护理，是护理人员在实施护理前及实施护理的过程中运用医学护理知识全面评估患者，对患者具体病情和发病先兆或潜在诱发因素进行综合分析判断，预测并分析患者可能出现的护理问题，确定护理重点，及早采取有效预防性护理措施，最大限度地减少患者的痛苦和意外的发生，提高护理质量，实现由被动救治向主动治疗与护理的转变的过程。本文对1例危重型肺炎患者实施机械通气联合连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）的患者由医护合作共同制定集束化护理方案，实施集束化护理措施。患者进行10ｄ的机械通气及6次ＣＲＲＴ治疗期间无机械通气及ＣＲＲＴ等相关并发症的发生，顺利脱机。因此，集束化护理可提高护理安全，有效预防呼吸机相关肺损伤、谵妄、出血等并发症的发生。

关键词：肺炎；集束化护理；机械通气；连续性肾脏替代治疗

1临床资料

患者，男，57岁，因发热，胸部ＣＴ示双肺散在片状毛玻璃密度影，多外周分布，下肺明显。于2020年2月18日由急诊科直接送入本病区。入院后给予持续呼吸机辅助呼吸治疗40Ｌ／ｍｉｎ，氧浓度60％。临床诊断：肺炎，危重型。诊疗经过：2020年2月20日，查血气分析示：氧分压74．5ｍｍＨｇ（1ｍｍＨｇ＝0．133ｋＰａ），患者呼吸窘迫，给予气管插管，接呼吸机辅助通气，压力调节容量控制（ＰＲＶＣ）模式，潮气量600ｍＬ，呼气末正压通气（ＰＥＥＰ）10ｃｍＨＯ（1ｃｍＨＯ＝0．098ｋＰａ），呼吸频率17次／分，吸氧浓度60％，外周血氧饱和度可达到98％，同时给予Ｂ超引导下鼻肠管置管术，经鼻肠管给予营养支持治疗。2月22日患者血肌酐（124μｍｏｌ／Ｌ）及降钙素原升高，间断给予ＣＲＲＴ治疗。2月27日医师给予下调呼吸机参数，逐步过渡至ＣＰＡＰ模式，为脱机拔管做准备。3月1日，该患者顺利脱机，给予鼻导管给氧2-3L/min，心电监护示：血氧饱和度100％。截至3月10日患者病情平稳，复查ＣＴ恢复良好，拟于近日出院。

2讨论

呼吸机治疗期间的护理根据《肺炎诊疗方案（试行第七版）》指出：对于危重型肺炎患者，采用高流量鼻导管吸氧或无创机械通气短时间（1～2ｈ）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。然而，机械通气的应用虽然挽救了大量呼吸衰竭患者的生命，但其又是一把双刃剑，由于机械通气是非生理性的辅助通气，难免给患者带来不同程度的损害，甚至是致命的并发症。因此，做好各类并发症的预防十分关键。

2. 1预防呼吸机相关性肺损伤

对于进行有创机械通气的重型、危重型肺炎患者应采用保护性通气策略，即小潮气量（6～8Ｌ／ｋｇ理想体重）和低水平气道压力（≤30ｃｍＨ2Ｏ）进行机械通气，以减少呼吸机相关性肺损伤。本医疗队结合诊疗方案，医护合作共同为该患者选择合适的机械通气模式，即ＰＲＶＣ模式，该模式能够自动感知胸廓和肺顺应性的改变，在保证预设潮气量的前提下，呼吸机连续不断调节ＰＥＥＰ来适应肺顺应性的变化，使ＰＥＥＰ不断随着患者呼吸功能条件而变化，保持尽可能低的ＰＥＥＰ，以此方式进行通气时气道压力和供氧浓度均较压力控制通气低。因此能在一定程度上减少气压伤的发生。

2.2预防呼吸机相关性肺部感染

该患者原发严重肺部感染，入隔离病区后持续气管插管连接呼吸机辅助呼吸导致气道失去生理性防御功能，加之此时患者应用激素导致免疫功能低下易致使感染难以控制。患者目前使用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，同时积极加强气道管理，采取集束化护理措施：（1）抬高床头30°～45°。根据多项指南推荐，床头抬高30°～45°可以帮助患者改善通气状况，尤其是当患者在接受肠内营养治疗时，抬高床头可有效预防反流及误吸。（2）加强气道湿化，按需吸痰，肺炎患者尽量采用密闭式吸痰装置。（3）每班确认气管插管距门齿刻度，马克笔标记于寸带。（4）有效固定气管插管，松紧适宜可容纳1～2横指，防止脱管。（5）每天4次生理盐水进行口腔冲洗，减少细菌滋生。（6）每班记录呼吸机模式及

参数，根据患者病情恢复情况给予适当调整。（7）密切监测患者呼吸频率、血氧饱和度、潮气量、气道压力。（8）严格执行手卫生。

2.3ＣＲＲＴ治疗的护理

该患者2月22日出现血肌酐升高（124μｍｏｌ／Ｌ），同时患者超敏Ｃ反应蛋白13．8ｍｇ／Ｌ， PCT 质量浓度高于 0.07 ng/ml，考虑目前该患者处于炎症爆发状态，大量炎症因子释放，且肾功能存在一定程度损害，因此遵医嘱间断给予ＣＲＲＴ治疗。患者ＣＲＲＴ治疗期间，需进行全身肝素化抗凝，加之转机本身对血小板的消耗使出血危险明显增加，因此需密切监测患者出血倾向，预防出血集束化护理措施：（1）严密观察患者的大便颜色、穿刺部位渗血、牙龈等出血情况。（2）监测活化凝血时间（ＡＣＴ），并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的用量。该患者治疗期间未发生出血等并发症。

2.4预防下肢深静脉血栓形成

该患者存在严重感染，长期卧床，存在血栓高风险，目前每日给予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，预防深静脉血栓性集束化护理措施：（1）行ＣＲＲＴ治疗期间停用低分子肝素皮下注射，密切监测患者凝血功能。（2）停止机械通气后，及早评估患者活动能力，指导患者实施床上肢体功能锻炼。（3）根据患者病情恢复，鼓励患者提早下床活动。

2.5预防谵妄

谵妄是一种意识和注意障碍，伴有认知功能改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征，是ＩＣＵ患者发生最为频繁的并发症之一。有研究证明早期预防可以降低谵妄的发生率。该患者在实施机械通气后，为避免发生谵妄，医护合作共同制定并落实如下集束化护理措施：（1）优化镇静、镇痛方案。对ＩＣＵ患者进行适度的镇静治疗有利于病情恢复，是ＩＣＵ治疗中最基本的环节。该患者脱机之前采用右美托咪定联合镇静、镇痛方案。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动药，通过作用于中枢神经系统和外周神经系统的α2受体产生相应的药理作用。有研究表明，右美托咪定用于ＩＣＵ患者，镇静、镇痛效果好，苏醒快，可缩短拔管时间，循环更平稳，明显减少谵妄发生，是ＩＣＵ较理想的镇静剂。（2）每班利用ＲＡＳＳ评分对患者镇静状况进行动态评估，患者插管后24ｈ内由管床护士首次评估，以后每天进行评估，当患者ＲＡＳＳ评分大于或等于2分时使用ＩＣＵ患者意识模糊评估法（ＣＡＭ－ＩＣＵ）进行谵妄评估，判断患者是否存在谵妄状态。ＣＡＭ－ＩＣＵ为阳性时护士加强巡视力度，做好患者的安全防护，加强机械通气患者的命体征和意识状态监测等。（3）每日9：00停用镇静、镇痛药物，患者清醒并能遵照执行简单指令动作后进行自主呼吸试验，评估患者是否可以拔管或脱机。该患者机械通气10ｄ后顺利拔管，未发生谵妄。

2.6借助多媒体终端有效进行医护沟通及晨交班

作为与患者密切接触的护理人员需将患者病情及时有效进行反馈。本医疗队利用病区公用平板电脑建立医护工作微信群，密切观察患者生命体征，每小时记录患者出入量，每班次进行汇总并发送至微信群内，便于清洁区医生及时、全面了解患者病情并合理制定治疗方案。此外，利用视频会议网络终端进行晨交班，实现清洁区医生和隔离区护士无障碍沟通，医护交班无缝衔接。

2.7心理护理

肺炎确诊患者在隔离治疗期间，不能与亲人接触，对疾病和家人的担忧，还要经受发热、呼吸困难或其他躯体症状的折磨，这些均可能对心理造成一定的影响。该患者病情危重，且伴有胸闷、气促，呼吸困难等症状可能使患者产生恐惧、焦虑，特别是机械通气时患者无法正常表达内心想法，往往使患者烦躁不安，同时，患者对疾病知识缺乏了解，容易加重紧张、焦虑、恐惧的情绪。因此，针对患者情况提前采取一系列干预措施：（1）患者清醒后，积极与患者家属取得联系，采用微信视频方式与患者沟通，满足患者心理需求，减轻分离焦虑。（2）绘制机械通气患者沟通卡片，使患者插管期间能够进行简单交流。（3）积极完善并构建肺炎宣教体系，采用微信二维码进行音、视频宣教，提高患者对疾病的认知，减轻患者焦虑。

结束语

综上，集束化护理模式强调预防为主，在提高医护配合质量，赢得患者抢救时间，预防意外和并发症发生的作用已经被广泛证实。集束化护理程序实现了早发现、早预防、早治疗，使护理工作由被动变主动，提高了护理工作质量。该例肺炎患者病情发展迅速，入院后1ｄ出现呼吸衰竭，经多学科会诊后采用呼吸机辅助通气治疗共10ｄ，ＣＲＲＴ治疗6次。本医疗队成员在患者治疗期间在全面评估患者病情的基础上采取并落实针对性护理措施，患者康复过程顺利，避免了机械通气及ＣＲＲＴ等相关并发症的发生。此外，医护借助媒体终端进行及时有效沟通，使患者能够在最短时间得到有效救治，促进患者早日康复，提高医疗质量。

参考文献

［1］陈信芝，刘光娥，徐燕娇，等．集束化护理在活体肝移植手术护理配合中的应用及效果评价［Ｊ］．中国实用护理杂志，2011，27（30）：20－23．

［2］张佩芳，李瑞东，董家勇，等．集束化护理措施在预防肝移植术后肺部感染中的应用［Ｊ］．中华护理杂志，2011，46（12）：1164－1166．

［3］武汉市卫生健康委员会．武汉市卫生健康委关于当前我市肺炎疫情的情况通报［ＥＢ／ＯＬ］．（2019－12－31）

［4］中华预防医学会肺炎防控专家组．肺炎流行病学特征的最新认识［Ｊ／ＯＬ］．中国病毒病杂志，2020－02－29［2021－03－05］．ｈｔｔｐｓ：／／ｄｏｉ．ｏｒｇ／10．16505／ｊ．2095－0136．2020．0015．

［5］国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室．感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）［ＥＢ／ＯＬ］．（2020－03－03）［2021－03－05］．

［6］张涛. 集束化护理在机械通气患者护理中的效果观察［Ｊ］.药学,2019-03.

［7］李进. 集束化综合护理在机械通气患者护理中的应用效果［Ｊ］.公共卫生与预防医学,2021-10.