急性心肌梗死患者行冠状动脉介入后即刻康复训练的效果研究

急性心肌梗死患者行冠状动脉介入后即刻康复训练的效果研究

曹凯 程艳丽 何婷婷

齐齐哈尔市中医医院 161000

急性心肌梗死起病急骤，病情凶险，具有极高的发病率，我国急性ST段抬高型心肌梗死年发生率为25/10万，其中直接经皮冠状动脉介入术的患者占5%。2015年更新的急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南]中，I类推荐一般患者优先选择经桡动脉通路（证据水平B级），因穿刺损伤较小，且止血方便，为早期心脏康复提供了有力的条件。心脏康复是指恢复患者的心脏功能及自身最大活动能力，稳定或逆转动脉硬化过程，改善患者的职业状态。早期康复治疗能加快急性心肌梗死患者机体康复,急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗强调团队协作，优化了流程，使患者从到达医院就诊至球囊扩张时间小于90min，为患者早期康复争取了时间，因此，将急性心肌梗死患者行冠状动脉介入术后早期康复的起始时间提前至术后即刻，并对其安全性和有效性进行综合评估，取得良好的效果，现报告如下。

1研究对象

选题2020年7月一12月在我院收治的符合ST段抬高型急性心肌极死急诊经桡动动脉行冠状动脉介人术后的患者121例，均符合美国心脏病学会、欧洲心脏病学会、世界心脏联盟及中国中华医学会心脏学会对急性心肌梗死的诊断标准。所有入选病例均获得本院医学伦理委员会审批并签署知情同意书。纳入标准：胸痛发作12h内，心电图相邻2个或以上导联ST段抬高≥0.2mV，急诊经桡动脉行冠状动脉介入治疗术后冠状动脉狭窄程度分级为Ⅲ级，心功能Killip分级I级。排除标准：经皮冠状动脉介入术后冠状动脉狭窄程度分级为≤Ⅱ级；心功能Killip分级≥Ⅱ级，左心室射血分数<40%，肝肾功能不全，合并冠心病以外其他心脏疾患，年龄≥70岁，不能配合或不愿意配合此项研究。根据随机数字表法将患者随机分为试验组61例，对照组60例，试验组因1例中途病情变化而退出，最终完成研究60例。试验组男49例，女11例，年龄48~67（56.83±7.48）岁，左心室射血分数42~59（50.30±2.26）%；对照组男46例，女14例，年龄50~69（57.90±8.06）岁，左心室射血分数43~58（50.90±3.01）%，两组性别、年龄、病情比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。两组均给予常规抗血小板、抗凝、调脂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂等治疗。

表1 两组一般资料比较{ 例（百分比，%）}

2研究方法

2.1试验组干预方法

2.1.1术后即刻康复训练方案的设计

根据欧洲心脏病学会2012年版的ST段抬高型急性心肌梗死患者管理指南，经桡动脉治疗的患者在无并发症的情况下，第1天床上坐起，允许使用抽水马桶、承担自我照料，开始行走，同时参考中国医师协会心血管内科医师分会预防与康复专业委员会对急性心肌梗死患者行冠状动脉介入术后1周康复程序（图1），结合我院康复、心理、营养、医疗、药剂等多学科的跨团队管理，从术后每阶段的能量消耗、康复训练及健康教育方面拟订急性心肌梗死患者行冠状动脉介入术后即刻康复训练方案（图2）。

2.1.2术后即刻康复训练的管理流程

（1）明确入组患者，建立康复训练档案：医生根据患者的病情需要下达术后康复医嘱，责任护士进行病情评估及风险评估，条件暂不适宜者反馈给医生，条件符合者签署知情同意书，护士填写患者术后即刻康复训练方案表，建立患者康复训练的个人档案。

（2）训练的时机：护士通过与介入科护士详细交接，全面了解患者介入术前、术中、术后的情况，遵照医嘱，术后第1天根据患者介入结束返回病房的时间开始实施训练，第2-7天避开治疗高峰时间，每日10:00、16:00开始训练。

（3）训练的实施：患者在心电监护下进行训练，第3天以后用遥测心电监护仪。训练前拟订患者心率、血压测量表，详细记录运动前、运动中、运动终止后即刻及6min心率、血压数据。训练前3d以低强度为主，应用患者自感劳累分级法评分：11-15级（稍轻-累）。每次训练都记录心电图、训练时间、强度，以及总时间。护士依据术后即刻康复训练方案，完成当日训练后护士签名。

（4）暂停训练的指标：训练中遇有下列情况之一时，立即停止，然后视情况延长训练周期。①心前区不适、疼痛、气短或心悸；②心率较休息心率上升20次/min或>110次/min；③收缩压较休息水平上升≥30mmHg（1mmHg=0.133kPa)，或下降≥20mmHg：④出现眩晕、头痛等脑缺血症状；⑤心电图ST段缺血型下移≥0.2mV，或较安静下移≥0.1mV，ST段上升≥0.2mV；⑥出现严重心律失常；（⑦自觉疲劳≥14级，运动后6～8min呼吸、心率不能恢复到运动前状态，或引起失眠、长时间疲劳、水肿；③心率不能随工作负荷增加而加快甚至反而减慢，停止运动或回到上一个运动阶段。

（5）突发情况的应对：试验组在康复训练的过程中，有5例在术后第3天出现情绪不稳定，患者主观无任何身体不适，迫切希望出院，导致配合性较差，通过护士耐心讲解疾病知识及心理治疗师的疏导，4例顺利完成整个训练过程，1例签署病情告知书后自动出院，中途退出。

（6）训练的质量控制：实施前统一认识，召开院内康复、心理、营养、药剂、及介入医护专题会议，明确各自职责，细化交接，将术后即刻康复训练方案表、训练过程记录单、宣教单、自感劳累分级法打印后备放在护士站，并对护士进行自感劳累分级法及填写表单的培训，患者出院后上述表单不放入病历，由责任护士将患者训练档案上交组长，经组长检查是否填写完整后交于护士长保存。在实施的过程中，每班严格交班，组长督导，每班次按时完成训练有52例（86.67%)，未完成8例（13.33%），均因外出检查导致训练时间延后。

本试验结束后共收集患者训练档案60份，每份术后即刻康复训练方案表、训练过程记录单、宣教单齐全，填写完整为47份（78.33%），填写项目不全10份（16.67%），护士漏签名3份（5%）。

2.2对照组干预方法

采用常规术后1周康复程序。第2天康复治疗师指导患者进行早期训练。心理治疗师在治疗前给予心理评估，做好患者的心理护理。护士在整个康复过程中做好疾病宣教及严密的病情观察。药剂师每日评估患者的营养状况，根据患者每日活动需消耗的能量，调整饮食的总热量并检测饮食摄入。

2.3统计学方法

采用SpsS23.0统计软件处理、计量资料采用描述，应用t检验进行统计分析，计数资料采用百分比进行描述，使用x检验或Fisher精确检验进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

3评价方法及效果

3.1近期效果

本研究以干预前及干预后第7天日常生活能力的变化、左心室射血分数、住院时间作为近期观察指标。责任护士分别在患者入院时、住院第7天时给予日常生活能力评分，日常生活能力采用Barthel指数表示，分值越高表示日常生活能力越好，见表2

3.2远期效果

患者出院后每3个月随访1次，由医生确诊是否发生心绞痛、心律失常、心力衰竭及冠状动脉再梗死的情况，评价其心脏不良事件的发生率（表3）。随访6个月时，制定门诊护士发放生活质量简表，由护士一对一问答并填写，分别从心理、生理、独立性、环境4个维度进行评价，分值越高表示生活质量越好（表4）。

3.3患者对术后即刻康复训练的看法

随机抽取两组术后第3-7天的患者，每组每日各2例，遵循知情同意的原则，进行半结构式访谈，访谈时间控制在15-30min。试验组每次访谈皆以“请您谈谈对介入术后即刻康复训练的感受”开始，启发受访者开放性阐述，访谈过程中深入发掘受访者的感受及情感。对照组每次访谈以“请您谈谈对介入术后1周康复程序的感受”开始。试验组所有受访者表示，术后即刻康复训练提高了舒适度，能够积极配合。对照组的受访者均表示，术后1周的康复程序中活动受限，给生活带来了不便。

试验组P1:“（介入）术后开始训练，挺好！本身我能吃能动的，如果让别人伺候，反而不活应”P2.“(术后马上）训练，能分散我的注意力，要不然在床上一直躺着，自己会胡思乱想。”P5：“术后即刻（训练），感觉还行，觉得自己还不是个废人，这么大个人，在家都没有让人喂过饭，在这里，让人给我喂饭，多麻烦！”P7：....这要是一直躺着，还不憋死我，这腰酸背痛的，好人也得躺出病了。”P10：“.…只想早点出院，听医生、护士的话，恨不得（每天）多训练几次，早点回家呀！”

对照组P1：“做完手术第1天，感觉各方面都很好，非得让我一直在床上躺着，干啥都不方便。”P3：“(介入术后)第1天，听医生的话，吃喝拉撒都在床上，可是第2天，感觉自己就能下床活动活动，特别是上厕所，结果还不让，哎，没办法.……”P6：“.…这回来（介入术后）还必须在床上，这胳膊腿都没事，早点下地就好了，让别人给倒尿倒便的，总觉得不合适，显得咱有多矫情呢！”

4讨论

4.1急性心肌梗死患者行冠状动脉介入术后即刻康复训练的作用

4.1.1术后即刻康复训练可缩短急性心肌梗死患者的住院时间

国内急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入术多经桡动脉穿刺，采用术后1周康复程序，即术后24内绝对卧床，48h床边使用便椅，72h后下床站立。由于患者卧床时间的增加而拖延了康复治疗恢复的时间。多个国家和国际临床指南推荐，经皮冠状动脉介入术后患者应积极参与康复运动。美国的急性心肌梗死患者术后12h即可使用床边便椅。早期小幅度的体能恢复训练是心脏康复辅助治疗的核心之一。本研究结果显示，术后1周复查左心室射血分数，试验组显著高于对照组（P<0.01），表明术后即刻康复训练提高了患者的治疗效果。通过对患者半结构式访谈，试验组对早期改变体位或下床活动均表示满意，提升了患者的舒适度，使患者积极地参与到疾病的康复过程中。本研究还显示，试验组的住院时间明显少于对照组（P<0.01），不仅降低了住院费用和医护人员的工作量，还增强了患者重返社会的信心，提高了满意度。

4.1.2术后即刻康复训练可提高急性心肌梗死患者的生活质量

经皮冠状动脉介入术后的急性期康复以生命安全和回归正常生活为目标，促进患者日常生活能力与运动能力的恢复。生活能力的高低影响到患者的健康、幸福，即综合表现为生活质量的高低。早期康复训练可刺激运动通路上的各个神经元，调节其兴奋性。开展心脏康复训练的时机越早越有利于增强患者的康复效果。本研究结果显示，术后即刻康复训练1周后，日常生活能力明显高于对照组（P<0.01),随访6个月时，对患者的生理、心理、独立性、环境4个维度进行评价，试验组4个维度分值明显高于对照组（P<0.01）。虽然两组心力衰竭、冠状动脉再狭窄发生率差异无统计学意义（P>0.05），但试验组其他并发症，如心绞痛和心律失常的发生率较对照组降低（P<0.05），说明术后即刻康复训练加快了急性心肌梗死患者机体的康复，减少了心绞痛和心律失常并发症的发生，提高了患者的生活质量。

4.2训练中需注意的问题

在整个训练过程中，病房内采光和通风良好，温度控制在20~22℃，相对湿度50%。床旁配备抢救车、遥测心电监护仪、氧气等有效的抢救设备，所有人员均具备心肺复苏操作能力。注重康复、心理、营养、医护、药剂团队的合作，护士在每一环节，如病情的密切观察、康复师指导下的协助训练、数据的收集、训练时机的灵活调整及各部门的沟通起到了参与、协调、管理的重要作用。因此，提高护士的综合能力是工作的重点，除统一培训学习外，在每组排班中老、中、青搭配，层层把关，使各项工作有条不紊地进行。

5结论

术后即刻康复训练可有效提高急性心肌梗死患者行冠状动脉介入术的临床疗效，增加左心室射血分数，缩短患者的住院时间，减少心绞痛、心律失常的发生，提高患者的生活质量。

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