柴胡生脉汤治疗充血性心力衰竭40例

柴胡生脉汤治疗充血性心力衰竭 40 例

陈 凯 徐月利 白振南 陈振广 指导老师

河北省大名县人民医院（ 056900 ）

【摘要】目的：对柴胡生脉汤治疗充血性心力衰竭的效果展开系统分析。方法：利用EXCEl表统计筛选本院治疗的40例充血性心力衰竭患者作为探究目标，统计时间为2019年—2021年，以柴胡生脉汤治疗，分析疗效。结果：基本纠正32例；显效7例；有效1例。结论：以柴胡生脉汤治疗充血性心力衰竭患者效果显著，值得临床借鉴、深入研究。

【关键词】心力衰竭，充血性，柴胡生脉汤

心力衰竭（heart failure，HF），简称心衰，系指各种原因导致心脏泵血功能障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，其集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。可出现呼吸困难、活动受限、体液潴留等。因其临床主要表现为组织、器官循环淤血，故称为充血性心力衰竭（congestive heartfailure），乃各种心血管病之最终归宿。2019年—2021年，笔者用自拟柴胡生脉汤加减治疗充血性心力衰竭40例，疗效满意，现小结如下，以正同道。

1 临床特点

充血性心衰一病，最常见。是指病人持续处于心衰状态，可以稳定、恶化或失代偿。主要特点是呼吸困难、水肿、乏力。一般均有代偿性心脏扩大或肥厚等，常伴有左、右心衰或全心衰之临床症状、体征，包括发绀、颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。因临床主要表现为组织、器官循环淤血，故称为充血性心力衰竭。其诱因多为情绪不良、烦劳过度、饮食不节、各种感染、心律失常、电解质紊乱、贫血、妊娠或分娩、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及治疗中断等均可引起心衰恶化。然需要特别指出的是“久病多郁”，抑郁、焦虑与孤独也是心衰恶化之重要预后因素，即“心脏、心理”同病之“双心疾病”，亦称“双心医学”，为心理疾病促成心血管疾病或心血管疾病加重心理疾病致使“双心同病”之心身疾病。属中医所谓之“血脉之心”与“神明之心”共病之“双心病”，二者互为因果，相互影响，均可增加心血管之风险，尤以冠心病、心衰为之突出。临床证实，急慢性心衰为双心病之“高发区”，可谓普遍存在。双心医学倡导双心同治，应引起临床工作者之高度重视。

2 资料与方法

2.1一般资料 40例中，男21例，女19例；年龄最小者14岁，最大者86岁；其中风湿性心脏病8例，高血压心脏病9例，冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，肺源性心脏病15例；病程在1年以内者1例，1-2年者7例，2-3年者9例，3-4年者13例，4-5年者8例，8-10者2例。全部病例诊断标准参照NYHA分级法^[1]，心力衰竭程度属心功能II级者16例，心功能III级者24例。服中药前未用过强心利尿者6例，用过强心利尿或扩张血管剂疗效不满意者28例，因其毒副作用而停药者6例。

2.2 主要表现 乏力，心悸，气短，动辄咳喘，倚息不能卧，咯白、黄色或粉红色泡沫痰，厌食，早饱，胸、胁、腹部胀满或痛，神疲懒言，烦热易怒，失眠多梦，口干，便干，溲黄少，面浮肢肿，下肢尤甚，唇甲紫绀，颈静脉怒张。其中咳喘倚息不能平卧者16例，腹水者9例，舌质紫胖大有齿痕者14例，舌红紫胖大而干有裂纹者9例，舌暗红而干者17例，有薄黄苔乏津者8例，舌尖无苔者5例，苔黄腻有裂纹者6例，苔黄腻中有剥脱而干者4例，脉细数者20例，脉沉细而数者11例，脉结代者9例。服中药期间停用西药。

2.3治疗方法 以益气滋阴，疏肝宁心，泻肺平喘，化瘀消肿为法。予柴胡生脉汤治疗。方药：黄芪15～60g 玉竹10～20g 人参（党参 太子参)10～30g 麦冬10～15g 五味子6～10g 枳实10～15g 柴胡10～30g 黄芩10～15g 葶苈子30～60g 水红花子10～15g 地黄10～30g 桂枝3～5g 丹参15g 毛冬青30g～60g 益母草30～100g 泽兰15～30g 泽泻15g 防己10g 白茅根30～60g 香加皮3～6g 炙甘草3～6g 以左心衰为主，肺淤血、水肿严重者，合用五子汤（葶苈子 杏仁 白芥子 苏子 莱菔子）加减；以右心衰为主，肝、脾、肾、胃脉络瘀阻有腹水者，加郁金、莪术、大腹皮、陈皮、车前子；伴感染者加金银花、连翘；脉结代者加苦参；心房颤动者加甘松。水煎服，每日一剂。10日为一个疗程。

3 疗效分析

3.1疗效标准 基本纠正：水肿、端坐呼吸、肺部啰音、颈静脉怒张、心悸气短等心衰症征消失，心率下降至90次/min以下，肝大及其他一般状况恢复至心衰前之水平。显效：心衰之症征接近消失或大部分消失，肝脏明显缩小。有效：心衰症征部分消失或大部分好转。无效：心衰的症征无明显改善。

4 治疗结果

本组40例中，基本纠正32例；显效7例；有效1例。

5 讨论

中医认为，充血性心衰乃一全身性疾患，其病因病机复杂，变化多端，虚实并见，心身俱病。概言之，不外“虚”“瘀”“水”三字，其病情发展取决于原发疾病及人体正气强弱与正邪消长之变化。其病因多为心病迁延日久，或由禀赋不耐，病发先天，或风寒湿热之邪内侵犯心，忧思劳倦，饮食所伤，久病正虚及年老体衰等造成心之体用俱损，脏腑功能失调，血脉运行障碍，以致瘀血、痰饮、水气内生，从而引发心悸、气喘、水肿等一系列证候表现，最终发展为阳气厥脱之危象。本病病位在心，涉及肺、脾、肝、肾，五脏相因。其病机可概括为本虚标实，本虚指阴阳气血亏虚，标实乃血瘀水饮相兼为患，且本虚标实常常互为因果。可谓正虚邪实贯穿于本病之始终。2014年《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》中指出，气虚血瘀是慢性心力衰竭之基本病机，本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼痰饮等，每因外感、情志、劳累等加重。然当今心衰患者多因于长期精神紧张、忧思恼怒导致五志过极，进而生热化火；或生活富足，恣食膏粱厚味、辛辣酒毒等不健康生活方式而积热生火；或外邪入里化热等因素致使“气有余便是火”“壮火食气”“久热伤阴耗气”，从而引起“阳常有余，阴常不足”“气阴两虚”之证为多。盖心为“君主之官”“坐拥天下”，为“五脏六腑之大主”“诸血者皆属于心”“心主身之血脉”，以气（阳）为用，以阴（血）为充，血载气运，气推血行，周流不息，以维持生命活动。今因心肺气阴双亏，宗气与阴液俱损，心体失养，心用衰微，心力不继，无力推动心血运行而淤阻脉络，导致血不运水，积留脉内则为瘀血，溢出络外则为水肿，造成瘀水互结，瘀滞于脏腑脉络，困阻气机，从而影响相关脏腑机能活动。如瘀留心脉，久则心体受损，可致心大、乏力、气短、心悸、胸闷；瘀水积肺则喘咳痰多，甚则咯血；心大脉瘀则势必阻碍肝血上归于心而致血淤肝脉，可致肝肿大而痛，发为积聚瘀黄；瘀及脾胃肠道则运化、腐熟失职，可见厌食、腹胀甚或呕恶腹痛等；瘀及肾络，开阖不利则尿少、浮肿，或心病及脾、肺、肾则水液不行，小便不利，泛而为肿，甚则积成胸水腹水；心血久瘀脉络，可致气滞血瘀而见面色或唇舌指甲紫暗或发绀，肝脾肿大等证候，本虚标实，综合为患。治当一面滋补心肺之气阴以固本，一面调肝理气、泻肺行水、化瘀消肿以治标。故方中取“大剂黄芪功盖人参”以大补元气，使气旺血行而瘀去络通，兼能固表行水；党参补益心肺，合黄芪大补宗气以贯心脉、主治节，增强心肺功能，以助心用；玉竹、麦冬、五味子酸甘化阴，滋补心肺肾阴液，以养心体；枳实理气宽胸而去积血、利心脏，行气固脱，俾诸药补而不滞，补中兼行，且以其“强心、增强心脏泵血功能”之药理特点同诸药巧妙组成“强心生脉汤”基本方而为益气滋阴、生脉固脱之“强心剂”，实乃治疗心衰之典范。“心者，君主之官”“肾为先天之本”寓元阴元阳，心本乎肾，心气心阳源于肾，赖肾气肾阳以温煦，心主火，肾主水，阴阳互根，水火既济，二脏常互相影响，尤其心衰时多见心肾同病。故以地黄甘凉而润，入心、肾经，滋肾阴以上济于心，桂枝辛甘而温，入心、肺、膀胱经，助心阳以下济于肾，二药“水火既济”“心肾同治”“阴阳并补”而相辅相成，可谓强心之妙法；然心气、心阴、心血均赖心阳之鼓动以行血，故兼以少量桂枝温心阳通血脉，藉地黄以滋阴养血而充阳之基，既取“少火生气”之意，又现“阴中求阳”之理；伍炙甘草辛甘化阳以补心气、通心阳，有气能生血、阳可化阴而通利血脉之妙，更寓桂枝甘草汤之意，被柯韵伯誉之为“补心之峻剂”。以上诸药相合，相须而相得益彰，益心气、滋心阴、通心阳各得其用，共建养心体、助心用、强心力、生脉运血之功，同为治疗心衰之君药。然心衰患者常见失眠及焦虑、抑郁情绪，且反复出现，若有其一，则为“心脏、心理”同病之“双心问题”，乃由情志不舒、肝郁伤神所致肝不条达，疏泄失职，形成枢机不利之“郁证”，既可出现情志不调之焦虑、抑郁状态，又可加重三焦水液气机之瘀阻，从而加重心衰之瘀滞水停等全身症状，致身心俱病，法宜“双心同治”。故臣以小柴胡汤之主药“柴芩配”以疏泄之。《神农本草经》谓柴胡“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”以其味苦、辛，性微寒，轻清升散，功善透疏，既可清透外邪以退热，又能疏解肝气之郁结，以条达枢机，调气理血，再配以苦寒降泄之黄芩，善清胆腑肺胃之郁热而除烦闷。柴、芩合用，恰入少阳，一散一清，清透兼用，疏泄并行，经腑同治，心身俱调，令郁开气活，枢机得利，三焦得通，火郁得发，烦闷得解，气机畅达，则“双心”诸症自缓。然柴胡长于疏肝开郁，擅调枢机，而理气不足，故合以枳实宽中行气消痞，一升一降，相辅相成，疏肝理气和胃，畅达气机，以缓解消化道症状。“痰也、血也、水也，一物也”，故佐以葶苈子辛、苦，大寒，入肺、膀胱经，泻肺平喘，行水消肿于上；水红花子咸、寒，归肝、胃经，散瘀软坚消癥，行气消积利水于中；泽泻甘、淡，寒，归肾、膀胱经，善走下行，清热利水于下；防己苦、寒，归膀胱、脾、肺经，主入下焦，亦兼上中二焦，化瘀宣痹，软坚散结，利水消肿，其化瘀作用可用于血瘀心脉、痹阻不通之冠心病；其软坚散结作用可用于心源性肝硬化之肝脾肿大；其利水消肿作用可用于充血性心衰之水肿喘满，合葶苈子则泻肺行水消肿；合黄芪则益气利水消肿；合泽兰则活血利水消肿；合桂枝可行水饮而散结气，通阳化饮，消散心下痞坚，使利水消肿之功倍增，一药兼能。此四药之相关联合，开上源以行治节，消中积以畅运化，利下窍而消水肿，上中下三焦并治，相辅相成，相得益彰，以加强泻肺平喘，活血消积，利水消肿之力。心衰日久，则血行不畅，“血不利则为水”“久病多瘀”“水瘀互结”而互为因果，故使以丹参，入心与心包经，活血化瘀，能“破宿血，补新血”（《本草纲目》），有活中兼养，祛瘀而不伤血之长，故前人有“一味丹参散，功同四物汤”之美喻，此仅从活血化瘀作用相似而言，但“四物汤”既活血又补血，而丹参无直接补血作用，实为以通为补之意；益母草、泽兰同具活血利水消肿之功，二药相偕，血水并调，相得益彰，既善消散心衰血淤水停之“瘀肿”，尤擅通利肾络瘀结之“溺毒”，确为改善心、肾功能“相须协同”之“最佳搭档”；毛冬青微苦甘，性寒，归心、肺经，活血通脉、清热解毒、祛痰止咳，合白茅根清热解毒，凉血活血，利水消肿；香加皮既强心又利水消肿，是一味较理想之抗心衰药物，合桂枝之温阳化气则通利水肿之力倍增，诸药相须为用，既可凉血活血化瘀，又能温阳利水消肿，使瘀去肿消而不伤正，实乃治疗心衰“瘀肿”之佳选。纵观全方，集生脉散、小柴胡汤、复脉汤、葶苈大枣泻肺汤、桂枝甘草汤、防己黄芪汤等复方之优于一炉，心肺肝肾同治，气血水饮并调，多法齐下，标本兼顾，既“衷中参西”，又“方证相应”，切合病机，药后可使心气阴得复，气机条达，心神得宁，肺能肃降，心脉通畅，水行肿消，气降喘平，对纠正充血性心衰每取预期之良效，待病情缓解后仍可继续化裁服用，以资巩固。

5.1现代研究 方中重点药物之主要药理作用简述如下。

（1）黄芪有正性肌力作用，可使心脏收缩振幅增大，增强心脏泵血功能，改善充血性心衰之左心室重构和射血功能，使心输出量增加，对中毒或疲劳衰竭之心脏其作用更为明显，扩张冠状动脉，改善心肌供血和心肌代谢，并有明显扩张外周血管，改善微循环之功。

（2）人参有近似非洋地黄类正性肌力之作用，能够增强心肌收缩力，提高心脏耐缺氧能力，保护心肌结构之完整性，增加冠状动脉和外周血管之血流量，扩张周围血管，降低心脏后负荷，从而改善心功能。

（3）党参有强心、抗心肌缺血、调节血压作用，增强心肌收缩力，增加心排血量；枳实及其有效成分具有强心、增强心脏泵血功能、增加心脏搏出量，提高外周总阻力，升高血压，抗休克等作用。

（4）太子参内含强心苷，能扩张冠状动脉，提高血流量，改善心肌缺血、缺氧，减少心脏前、后负荷及心肌耗氧量。

（5）玉竹含有与铃兰相同之强心苷，具有强心、增强心搏出量之功，有小量使心搏增强，大剂量使心跳减弱甚至停止之量效关系，一般用量15～20g为宜。其滋养心阴之功，既防利水伤正，更防温燥劫阴。并有降压、降糖等作用，为阴中之阳药，心衰用之最当。

（6）麦冬具有显著提高机体之耐缺氧能力和增加冠状动脉血流之作用，对心肌缺血有明显保护作用，并可稳定细胞膜和改善心肌收缩力。

（7）地黄有显著强心作用，尤对衰弱之心脏作用为强，能使收缩有力，振幅加大，每搏量增加。

（8）葶苈子含有强心苷，具有强心、减慢心率、增加心输出量、降低静脉压、减轻心脏负荷等洋地黄样作用，尤适用于反复应用地高辛中毒而不能继用者，对治疗虚喘痰盛，壅阻气道之证，屡用皆效，一般用量多为15～30g，甚至可达60g，未见不良反应及中毒现象，可放胆用之^[2]。

（9）水红花子有利尿、调节免疫、抗氧化作用。

（10）泽泻有利尿、降脂、抗动脉硬化之作用。

（11）丹参可加强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，减慢心率，使心功明显改善，并可使血流加速，毛细血管床开放增多，能促进坏死心肌之修复与再生，并通过减轻心肌缺血及再灌注损伤，提高缺血心肌之耐缺氧能力，减少体内炎症反应，从而起到保护心脏之作用，能有效地改善慢性心衰患者之预后。

（12）毛冬青其有效成分为毛冬青甲素，可抗血小板凝集、减轻血栓形成、减慢心率、增强心肌收缩力，其扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量的作用强而持久，心肌之耗氧量不增加，降压作用缓慢而持久，兼高血压病者尤为适用，一般用量为30～60g，最多可用至240g。

（13）益母草有强心、增加冠脉血流量、营养心肌、减慢心率和降压之作用，并有扩张肾脏血管，提高肾脏血流量和增强肾小管排泄功能，既活血又利水，正切心衰“瘀肿”之病机，常用量为60g，最多可用至120g。据朱良春先生观察，益母草之利尿作用，每日用至30～45g尚不见效，须加至60～75g，始奏明显之效，90～120g时其效更佳，尝用以治疗急性肾炎之尿少、浮肿之候，常一剂知，二剂已^[3]。

（14）泽兰能改善血液流变性，抑制血栓形成、改善微循环及护肝之作用，其活血化瘀作用较为温和，且能利尿退肿、解毒消痈。

（15）防己其所含粉防己碱具有明显利尿作用，尚有解热、镇痛、消炎、肌肉松弛、降血压、扩张冠脉并保护心肌、抗心律失常、平喘、抗肝纤维化、抑制血小板聚集等作用，其性大苦辛寒，易伤胃气，故体弱阴虚及胃纳不佳者慎用,常用量为6～12g^[4]。

（16）白茅根不仅能凉血活血，利尿消肿而不伤阴，理肺气，治咳嗽，且能保肝，对心衰日久，肝淤血严重者，可改善肝脏代谢，促进肝功恢复，降低转氨酶，缓解肝脾肿大，一般用量为30g，最多可用至60g。

（17）香加皮亦称北五加皮，有明显强心作用，其药理作用与毒毛苷极其相似，可视为强心剂，具有强心作用强烈、迅速、持续时间短、无蓄积作用等特点，用于抗心衰，特别是对难治性心衰较地高辛有明显优势，水煎剂以3～6g为宜，用量较大时，可见心动过缓，过大量时，先出现全身震颤，后麻痹，使心脏中毒，严重时可致死，可见“因药施量”不可忽视。

参考文献

1. 赵宽 心力衰竭的诊断与治疗 北京：人民军医出版社，1999.372-373

2. 刘星, 吕欢. 生脉胶囊治疗慢性充血性心力衰竭的临床研究[J]. 中国临床药理学杂志, 2018, 34(2):4.

3. 王天秋. 温阳利水活血汤对阳虚血瘀型慢性充血性心力衰竭患者心功能的影响[J]. 中医药临床杂志, 2019, 31(3):3.

4. 姜学斌. 美托洛尔治疗充血性心力衰竭的疗效观察[J]. 中国处方药, 2018, 16(4):2.