新建核电厂人因事件原因统计分析和管理改进

新建核电厂人因事件原因统计分析和管理改进

王鸿丙 1 李宝军 2

（中电投广西核电有限公司 广西防城港 538000 ）

摘要：本文针对国内某核电厂两台机组在调试和运行期间两年跨度内发生的人因事件进行二次统计分析，对照《运行经验大纲》（WANO MN01）中事件报告编码中的人员行为相关因素，对所发生的人因事件的原因进行标准化分类，统计分析事件的原因，剖析事件中存在的共同因素，结合管理实际情况更具针对性地提出新建核电厂在人因管理工作的提升方向及建议。

关键字：人因事件；统计分析；原因因素；屏障

美国三哩岛事故后，核电行业从主要关注反应堆设计安全、设备的可靠性向关注人员行为可靠性转变，并提出了人因管理思想。之后，基于于行业内人因事件的分析及管理实践，开发出了一系列防人因失误工具并进行培训，提升了核电厂生产人员的防人因技能水平。通过加强防人因失误工具在核电厂生产相关活动的广泛应用，美国核电站安全水平和生产业绩得到了显著提升。国内各核电运营商多数于21世纪后逐渐开展人因管理。历经十多年的研究、转化、摸索应用后，逐渐积累了一定的管理经验，并将在人因管理上的实践成果固化，形成了有各自特色的人因管理体系。本文通过对国内某核电厂两台机组在调试和运行期间两年跨度内发生的人因事件原因进行二次统计分析，挖掘潜藏的重复或共性的人因失效模式，结合核电厂实际，针对性地提出新建核电厂在人因管理改进方向和思路。

1. 人因管理的相关概念

人因管理的最终目的是要减少因人的因素导致的非预期事件的发生，提高电厂管理绩效。以下对人因管理的相关概念进行介绍。

1.1人因失误的定义

人因失误是一种行动或行为(即时的或潜在的)，无意中导致一种不受控制或不期望达到的工况，导致一项任务或系统超出可接受的范围，或其结果超出既定的规则/标准。

1.2人因失误的模式

人因失误主要包括三个模式，分别为知识型、规则型和技能型。

知识型失误：策划或判断上的错误。由于对知识掌握不准确或不完整，可能会出现基于知识型的错误。这一类型失误是指那些需要人们做出独立判断、分析问题、解决问题的过程中所犯的失误。主要原因是员工的知识水平、经验等。此类型失误的概率最高，出现的概率超过50%。

规则型失误：在运用专门的程序的操作中所犯的失误。主要原因是：使用本身有错误的程序或错误地使用本身正确的程序。这类失误人们常用“违章”、“违规”等来形容。此类型失误的概率约为千分之一。

技能型失误：指在进行一些经常的、简单的、熟练的操作过程中所犯的错误。导致这类失误的原因通常是：注意力不集中，或注意力仅集中于某一点而忽视其它方面。此部分失误的概率约为万分之一。

1.3人因失误的先兆

人在完成某项具体的任务时，总是处于一定的环境中，这里的环境的涵义是广义的，不仅仅指现场的工作环境（如放射性、空间是否宽敞等），也包括了个人（如心理状况、身体状况等）和组织管理（如任务是否紧急、工作量是否适当等）等方面的潜在因素。在这个环境中，有一些因素对任务的成功完成是不利的，称之为失误先兆。一般将错误先兆分为如下四类：1）任务要求：时间压力大；工作负荷重 ；单调、重复性操作；目标、角色、责任不明；没有标准或标准不明确等。2）个人能力：不熟悉的任务或第一次执行；缺乏知识技能；缺乏有效沟通交流的习惯；经验不足不够熟练；生活事件影响情绪等。3）工作环境：分心、中断；显示或控制混乱；过分强调生产；团队凝聚力不足；没有合适的工具等。4）人的本性：紧张、自满/过分自信、走捷径、餐后犯困、注意力不集中等。

1.4人的固有局限性

人是生物、精神和文化层面的结合，存在固有的局限性，对于人因管理来讲，主要存在如下方面的局限性。1）工作时间:人的劳动时间是有限的，需要妥善地安排,避免超负工作。2）避免用脑：人的大脑总是试图避免进行过分高度集中的思考，习惯以原来熟知的方法去指导自己的行为。3）单通道：人在一定的环境条件下，做事不能超过两件，如果同时进行更多的工作，很容易出错。4）有限的可靠性：人的可靠性与人的精神和身体状态有关。5）有限的重复性：人的行为不可能总是准确重复，每次重复都有出现新问题的风险。6）思维倾向：人的大脑在采集信息时有一种倾向，就是只采集它“打算”采集的，使一些本来存在的信息被过滤掉，而一些本不存在的信息却莫名其妙的被采集到。7）难于发现自己的错误：当局者迷，旁观者清。直接从事工作的人员往往看不到自己的疏忽，而这些疏忽在旁观者看来是十分明显的。8）自我假定：自我认为一切顺利，想当然。 9）视野限制：片面看问题，根据自己掌握的一部分因素去作决定。

1.5人因事件的发生

人因事件是由于组织管理中存在潜在的缺陷，同时由于不完善的制度屏障，在某些失误先兆的诱导下，共同触发导致事件的发生。

2、新建核电厂在人因管理面临的问题

对于新建核电厂，抵御人因事件的基础比较薄弱，主要包括新的组织和人员，缺乏经验，知识技能水平不高，同时整体上员工的的行为规范意识不足；可能使用新的技术，新的设计，导致设计存在不完善的地方；新的生产信息和电厂控制系统流程，不可避免存在缺陷；新编的管理程序和技术规程，未经过充分检验和验证；潜在的组织弱项多：包括管理控制流程中的隐藏的问题多，例如工作过程控制、培训和资源分配，组织价值观等方面存在足。如上种种问题导致新电厂无法有效抵御人事件的发生。

3、人因事件统计分析

3.1一级原因因素统计分析

对事件发生的原因因素进行分类，一级原因因素可分为沟通交流、工作实践、工作安排、环境条件、人机接口、培训/资格、程序和文件、监督方法、工作组织、个人因素；管理原因因素：管理方针、管理监督和评价、决策过程、企业文化或安全文化等。经过进行统计分析，其中66起事件中，有40起事件在工作实践方面存在偏差，26起事件在沟通交流方面存在不足，统计信息如下图所示（一起事件可能包括多方面因素）：

3 .2二级原因因素统计分析及建议

基于66起人因事件统计分析，现针对事件的一级原因因素数量超过10起的人因事件进行再根据二级原因因素进行细化分析：

1）工作实践

40起事件涉及工作实践失效，其二级原因因素主要包括未注意细节（13起）、工作前对任务研究不充分（11起）、不安全的工作习惯（10起）、开工前未确认工作状态（8起）、缺乏质疑的工作态度（5起）、未确认系统在线或隔离（5起）等，总的分布图如下：

2 ）沟通交流

26起事件涉及沟通交流失效，其二级原因因素主要包括班组内交流不充分（9起）、班组间交流不充分（5起）、交流不正确或不充分（5起）、工前会未进行或沟通不充分（4起）。

3. 监 督方法

24起涉及监督方法失效，其二级原因因素主要包括对工作进程监督不够（23起），占比35%，对承包商控制不足（3起）、未强调工作的安全方面问题（3起）。

3. 程 序和文件

11起事件涉及程序和文件方面不足，其二级原因因素主要包括技术不完整（7起），无适用的文件（4起），未跟进当前设计进行更新（3起）等。

3. 人 机接口

11起事件涉及人机接口方面不足，其二级原因因素主要包括控制手段不足（4起）、无标识或识不完整（3起）等。

3. 工作组织

11起事件涉及工作组织方面不足，其二级原因因素主要包括条件不具备就开工（3起），工作人员过少（3起），开工前未检查开工条件（2起）等。

3. 环境条件

11起事件与环境条件相关，其二级原因因素为作业空间受限（7起），放射性高（3起）和外界干扰（1起）。

3. 个人因素

10起事件涉及个人因素方面不足，其二级原因因素主要为技能不足/不熟悉工作的执行标准（9起）和疲劳（1起）。

4、人因管理改进建议

通过已对发生的人因事件一、二级原因因素统计分析情况，结合电厂的经验实践及经验教训，给新建电厂给出相应方面建议。

4.1工作实践方面建议

主要原因是工作人员的行为规范意识不足，需要培育员工的核安全文化意识。决策层要开展核安全文化专题讲座，提供政策、资源支持人员绩效管理改进；管理层要率先垂范，在各种各样的会议、现场等等所有场合传达高标准工作要求；公司要建立机制，对人因事件进行适宜范围通报，相关处室、专业组织讨论学习，开展范围典型人因事件震撼警示教育加深员工对自身行为规范性要求；开展防人因失误工具使用培训，使员工理解不同工作内容，不同工作环境应使用何种防人因失误工具；管理层要开展工作观察，经常深入现场对工作进行观察指导，找出良好实践进行推广，指出员工的偏差，改进员工的行为习惯；开展班组长管理能力培训，通过基础管理人员带动所有执行层的整体工作任务把控能力。

4.2沟通交流方面建议

工前会是沟通交流的重要基础，要重视工前会防人因失误工具的使用，以提高沟通交流的效果。因为通常工前会需要对开展的工作内容、重要步骤进行梳理，人员分工进行布置，工作的风险进行强调，对风险应对措施进行讨论。只有通过工前会，才能使工作任务班组成员理解工作内容，清楚工作开展需要的信息，重视工作信息沟通交流和确认。一定要按照不同的任务召开不同标准的工前会，不能因为时间仓促等原因简化工前会。工作任务执行需要其他班组支持的，一定要提前沟通，工作过程中发现信息不完整时要及时停下工作。按要求使用三段式交流防人因失误工具。管理层在进行工作观察指导时，要重点关注工前会及现场的沟通交流。

4.3监督方法方面建议

电厂大部分工作任务都是由班组完成的，所以要求班组内的成员各司其职，工作组内的监督人员的监督行为不能流于形式，值长、班组长等岗位人员要特别强调和关注重要工作步骤的监督执行情况，及时制止执行人员在执行过程中的偏差，强调安全风险。严格按程序要求，使用并行验证，独立验证和同行检查防人因失误工具。特别对于有承包商开展的工作，业主更应关注其执行的工作过程，把控好工作过程及风险控制。

4.4程序和文件方面建议

程序是电厂的规则，对于管理类程序，电厂应当充分借鉴同行经验，按照“覆盖全、标准清、流程顺、接口明、记录全”的要求建立程序体系，开展国际国内同行业对标以及专项评估、管理部门审查、质保监查、监督检查等方式，持续完善程序。对于技术规程，电厂做好顶层规划，尽早成立专门的程序编制和优化小组，依靠组织的力量，在设计院基础文件基础上，充分在调试过程中进行验证改进，同时加强编审批管理，使规程完整、易懂易执行。

4.5人机接口方面建议

主要包括软件和现场人机接口问题，对于软件又包括电厂生产信息系统和电厂系统运行维护系统，电厂决策层要提供资源并进行指导。在充分调研同行的基础上，开发高效、完整的生产信息系统，同时在使用的过程中发现问题时应能够及时完善。电厂的控制系统应在调试过程中验证控制功能，生产运行人员和仪控人员应提前介入，与调试人员通力合作，避免将存在的问题拖延到生产期，变成运行隐患。对于现场的人机接口，主要包括设备标识标牌，电厂应建立制度，验证标识信息全面无歧义，安装完整、一一对应无歧义，一旦发现缺失应立即增补。

4.6工作组织方面建议

重视工作审查防人因失误工具的使用，掌握工作开展条件，并做好相应准备工作。工作人员在工作前进行的准备工作，可以帮助工作人员一次就将工作做好。在参加工前会或开始工作之前，工作人员再次查看程序或相关的其他文件以便于熟悉工作范围、任务顺序和关键步骤，需要的人员数量和沟通协调信息，同时可能需要到现场去查看或者向以前完成过这个工作的人员进行咨询。工作审查可以帮助工作人员思考他们的行动是否会影响安全和生产，并激励其与其他人员就人员绩效展开讨论。工作审查不仅从人员绩效角度提供了一种结构化的、基于风险的工作活动的审查方法，还可增强工作人员熟悉工作环境的意识。

4.7环境条件方面建议

重视工作现场检查，特别是作业空间受限或是高放射性区域作业，消除环境因素的失误先兆。工作人员在到达现场之后不应该急着开始进行工作，而应当花费充分的时间来对工作现场进行检查和鉴别。在检查过程中尤其应当充分了解关键仪表、系统、设备的状态，检查现场工作环境、可能存在的危险源、工作组成员是否到齐并且工作状态是否良好等，同时在发现问题后应及时讨论加以强调或制定应对措施后开展工作，必要时相关问题应及时向上级汇报。

4.8个人因素方面建议

应做好生产人员的培训规划，开展系统性知识技能培训，做好岗位授权管理。生产人员应持续识别特别的人因失误陷阱，在处室范围内进行经验反馈。工作人员对于首次执行的任务，若工作开展中碰到非预期的情况时，应寻求帮助，消除困惑后再进行。

5、结语

核电厂人因管理是一项长期的工作，应建立健全完备的防人因管理长效机制，统筹规划，筑牢个人、制度、组织和管理屏障，推动人员绩效持续改善。重点开展如下方面工作：一是持续开展核安全文化培育工作，培养员工规范的行为意识和遵守程序意识，提供充足的资源，强化管理屏障；二是通过专业知识培训和岗位授权、防人因失误工具培训，提高个人能力，降低个人因素风险; 三是通过提升管理程序和技术规程质量、构建有效制度屏障; 四是改善工作环境、开展班组建设，优化改进组织屏障。通过实施上述人因管理纵深防御措施，有效识别、控制人因风险，才能有效防范重大人因事件发生，人员绩效才能得到根本性改善。

1. 高芳.核电厂防人因失误管理有效性探讨[J].核电管理，2018，42（12）：66-70.

2. WANO Operating Experience Sub-Programme [Z].WANO MN 01.