改良式低分子肝素皮下注射方法对减少腹壁皮下出血的影响

改良式低分子肝素皮下注射方法对减少腹壁皮下出血的影响

陈琳

合肥市第一人民医院呼吸与危重症医学科

[摘要] 目的：探讨腹壁皮下注射低分子肝素注射方法的改良对减少皮下出血的影响。方法：选取合肥市第一人民医院呼吸与危重症医学科2019年12月至2021年01月需进行低分子肝素皮下注射的病人56例，采用随机数字表法分为对照组和实验组，对照组按常规操作进行皮下注射，实验组对注射手法、排气方法、按压时间进行调整，并应用自制的皮下注射定位器轮换注射部位，比较两组患者皮下出血的发生率和出血的严重程度。结果：实验组皮下出血的发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（X²=35.33，P=0.00），在出血严重程度上，实验组轻度出血发生明显低于实验组，差异具有统计学意义（X²=11.94，P=0.00），中、重度出血发生上，实验组低于对照组，但两组差异无统计学意义。结论：改良式低分子肝素皮下注射方法能法能降低皮下出血的发生率，减轻轻度出血发生。

[关键词] 低分子肝素；皮下注射；皮下出血

[Abstract]Objective: To explore the effect of the improved method of subcutaneous injection of low molecular weight heparin (LMWH) in abdomen to reduce subcutaneous hemorrhage.Methods: Selection of 56 Patients required subcutaneous injection of low molecular heparin in Hefei First People’s Hospital between December 2019 and February 2021， using the random number method to pide patients into control group and experimental group. Patients in control group received normal procedure of subcutaneous injections, and patients in experimental group received altered procedure of subcutaneous injections, including adjusted injection techniques, exhaust methodthe， prolonged length of pressing time and rotation of injection site by applying self-made subcutaneous positioner. Results: The incidence of subcutaneous hemorrhage in the experimental group was significantly lower than that in the control group (X²=35.33，P=0.00), and the mild hemorrhage in the experimental group was significantly lower than that in the experimental group (X²=11.94，P=0.00). There was no significant difference between the two groups in the occurrence of moderate and severe hemorrhage.Conclusion: The improved method of subcutaneous injection of low molecular weight heparin can reduce the incidence of subcutaneou hemorrhage.

[Key words] low molecular weight heparin；subcutaneous injection； subcutaneous hemorrhage

低分子肝素是一种分子量低的肝素制剂，能够起到抗凝、抗血栓形成的作用，临床上广泛使用，一般采用腹壁皮下注射的方法。相比较普通肝素，低分子肝素的生物利用度高，半衰期长，疗效更加显著，同时出血等并发症发生率较低，能作为临床防治血栓形成的有效方案^[1]。采用腹壁皮下注射的方法主要考虑因腹壁部位皮肤组织松弛，且较少含神经纤维，在同样时间内的注射完毕按压穿刺处后在减少皮下出血面积及减轻注射疼痛方面有效，已作为临床注射的首选部位。有报道称，腹壁皮下注射低分子肝素的出血率仍达到30.13%

^[2]和38.53%^[3]，降低了药物使用的依从性。本研究旨在对常规皮下注射低分子肝素流程进行优化，对注射手法、排气方法、按压时间进行改良，并应用自制的皮下注射定位器，降低皮下注射的出血的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1. 1. 临床资料

选取在我科住院期间需进行低分子肝素皮下注射治疗的患者。纳入标准：凝血时间正常，有低分子肝素使用适应症，配合本研究的患者。排除标准：出血性疾病，包括血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、播散性血管内凝血及腹壁皮肤有瘢痕、伤口、皮肤病变的患者。根据纳入及排除标准，共有56人被纳入本研究中。研究对象为2019年12月至2021年01月呼吸内科治疗的患者，采用随机数字表法分为对照组和实验组，对照组和实验组各28例，其中对照组男性21例，女性7例，平均年龄76.09±12.26岁，实验组男性18例，女性10例，平均年龄74.51±15.65岁，两组病人年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1. 2. 方法

1.2.1注射方法：两组患者均使用低分子肝素钙注射液，规格: 0.4ml/支，4000-4100IU，皮下注射治疗，每日一次。注射方法：对照组患者取仰卧位，护士评估患者后在腹壁皮肤处进行消毒、排气、注射，拔针后常规按压至不出血；实验组实行改良式皮下注射法，患者取仰卧位，注射前不排气，护士评估患者后应用皮下注射定位器，定位器以患者肚脐为中心，分为周一至周日七个区域，每个区域有两个定位点，供上午及下午使用，定位点距脐周上下5cm、左右10cm以内，每个点之间距离1.5cm，定位后常规消毒并由左手拇指及食指捏起皮肤并垂直进针，注射完成后局部按压5分钟。定位器使用后按院感要求进行消毒处理，定位器见图1。

图1：自制皮下注射定位器。

1.2.2评价方法：皮下注射后48小时，由本班不参与注射的护士进行皮下出血的判断。观察是否有皮下瘀紫、瘀斑出现，如腹壁上出现大小不等的皮下瘀紫、斑点，颜色为暗红或者青紫，手指压之不褪色可判断为皮下出血。程度及范围需用软皮尺进行测量。无出血：直径<0.5cm；轻度出血：直径0.5-1cm；中度出血：直径1-2cm；重度出血：直径>2cm。

1.2.3统计学方法：采用SPSS 20.0 统计学软件对研究数据进行分析处理，计量资料用均数±标差（ẋ ±s）表示。以P<0.05 差异具有统计学意义。

2. 结果

两组年龄比较，差异无统计学意义（t=0.45，p=0.66）

两组患者皮下出血发生率及严重程度见表1，表2

表1两组患者皮下出血发生率比较 （%）

表2 两组患者皮下出血严重程度比较 （%）

3. 讨论

低分子肝素皮下注射易造成皮下出血和硬结，引起疼痛，使病人及家属对此产生恐惧心理及对护士操作的不信任，影响药物的应用。为降低皮下出血的发生率，国内外研究团队进行了不同的操作方法和流程改进，研究结果有一定差异，尚未形成统一的标准化的流程。

3.1 采用不排气方法可减少皮下出血和药液的浪费

如果注射前排气不当，会使药液残留在针尖上，注射时针眼进入皮下，拔针时针眼处血管渗血，很容易导致皮下的瘀紫发生^[4]。本次研究采用的不排气的操作方法，将含药注射器垂直呈90度，气泡逸至注射器顶端，推注药液后利用顶部气泡将注射器及针头残留的液体全部注射进皮下，避免药液残留，减少皮下出血的发生，同时可减少药液的浪费。

3.2 应用皮下注射定位器可减少重复穿刺

注射部位的选择采用自制的皮下注射定位器，为椭圆形透明软玻璃材质，中心一大圆点，以脐为中心，设置一周七日，每日上下午共14个小圆点，注射前以脐为定位点，根据日期（以周为单位）和时段（am和pm）进行定位，在定位点进行规范消毒，避免因护士多人操作出现重复注射某一两个区域情况，减少交接班程序，降低局部反复穿刺增加对皮肤的损伤从而减少出血发生。

3.3 改进进针和按压手法可降低出血发生率

注射手法上将病人局部皮肤捏起，可以使注射部位皮下间隙拉大，有利于药物吸收，同时防止针头注入肌肉层的毛细血管，减少出血等并发症。针对注射病人老年人居多，血管硬化，比一般患者更易发生血管硬化，注射部位按压5分钟能有效降低皮下出血的发生率及皮下出血的严重程度，时间过短则增加出血，时间过长增加护士工作量，而不减少出血，本次研究采取按压5分钟方法，可减少皮下出血发生率。

3.4 改良式皮下注射方法可降低轻度皮下出血发生率

在降低出血严重程度上，从表1看出，改良式注射方法可减轻皮下出血发生率，结果有统计学意义。表2显示，两组患者皮下出血发生严重程度比较，在轻度出血发生上，实验组较对照组减轻，结果有统计学意义；在中度出血和重度出血发生上，实验组较对照组占比具有优势，但统计结果无明显差异，可能与样本量较少及患者本身对药物的反应有关，在今后的研究中可进行持续关注。

4小结

根据本研究结果科室将低分子肝素注射的操作流程进行修订，纳入标准化管理，重点强调操作手法、按压时间及使用皮下注射定位器轮换注射部位，旨在提高此项操作的规范性，从而减少使用并发症。影响低分子皮下注射出血的因素较复杂，同时各研究在出血时间及程度的判断研究尚无统一标准，仍需多中心、大样本量实验进行验证，今后我科也还将收集更多样本，持续进行此项研究。

参考文献

［1］　Barras Ｍ Ａ,Ｋirkpatrick ＣＭ,Ｇreen Ｂ．Current dosing of low－molecular－weighth heparinsdoes notreflec license product labels: an international survey[J]. BrＪＣlin Pharmacol，2016，69（５）：520-528．

［2］ 金歌，刘延锦，王俊平等.表盘式轮换注射法在皮下注射低分子肝素中的应用[J]. 护理学杂志，2018，30（10）：44-45.

［3］ 周诗，韩辉武，唐雪婷，等.开展品管圈活动降低低分子肝素钙腹壁皮下出血的效果研究[J]. 护理学杂志，2016,30（13）：55-58.

［4］ 方雪娥，廖晓琴.低分子肝素皮下注射并发症预防的询证护理[J]. 护理管理杂志，2019,19（3）：216-220.