骨质疏松的治疗及用药注意

骨质疏松的 治疗及用药注意

韦海

广西宾阳县疾病预防控制中心   530400

摘要：骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。骨质疏松导致的骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一，发生髋部骨折后一年之内，20%患者会死于各种并发症，约50%患者致残，生活质量明显下降。

关键词：骨质疏松症 用药

骨是一种具有独特结构的高密度结缔组织，在结构上主要分为皮质骨、松质骨。其中松质骨上人体骨量的20%，但构成80％的骨表面。松质骨的骨密度低于皮质骨，而富有弹性；松质骨的脚手架结构有助于维持骨骼形态，抵抗压力，构成绝大部分的中轴骨如颅骨、肋骨、脊柱骨。皮质骨位于骨外层，组成骨的外侧壁，骨密度大，单位骨量为松质骨的4倍，占人体骨量的80%。骨是有强度的，为一个有生命的结构，伴随着身体的生长不断地更新，在儿童和青春期一直在增加，30多岁时达到峰骨量，但到中年后，男女两性约在40岁时便开始出现与年龄相关的骨丢失，且为持续性丢失，尤其处于绝经期的妇女丢失速度会更快，导致骨质量降低，骨质变轻、变弱，失去应有的强度，常伴有骨质脆性增加，易发生骨折，导致骨质疏松症。此外，骨骼有重建的周期性过程，骨重建是指一种循环，即已形成的骨被消除，而新生骨又在这一部位生成。先有前体细胞分化称为破骨细胞，在骨表面侵蚀为一个小孔，尔后破骨细胞消失，吸引成骨细胞参与填补缺口并分泌胶原和基质。骨破坏多于骨新建，形成骨量负平衡，即可导致骨质疏松；反之则可修复骨骼的破坏和吸收。

一、骨质疏松的概述

骨质疏松与骨头和钙的代谢有着紧密联系，由于生理（年龄、绝经）和病理（运动损伤、炎症、代谢内分泌疾病）等原因使骨组织中的钙含量丢失、骨空臨增加、机械性能下降，诱发病理性骨折。

骨质疏松症系骨代谢障碍的一种全身性骨骼疾病，依据病因可分为原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症、特发性骨质疏松症。其中原发性骨质疏松症为自然衰老过程中人体组织器官系统退行性改变在骨骼系统出现的症状，包括妇女绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松症。前者主要与绝经后雌激素不足有关,后者主要与增龄衰老有关。

2. 骨质疏松症的主要症状

1、胸、背、腰、膝等部位疼痛，其中胸背疼痛约占57%，背痛占15%，胸背痛加下肢痛占18%，四肢无力占10%。

2、身体姿势出现圆背或凹圆背，因骨质疏松可引起骨结构松散，强度减弱，原有呈立柱状的椎体，每个约高2cm，受压变扁后每个椎体可减少1~3mm，因此由于24节椎体缩短可使身高缩短或驼背，易出现椎体变形，椎体缩短，身体缩短3~4cm。

3、下肢肌肉痉挛，指（趾）甲变软、变脆和易裂。

4、骨密度检查可能低于同性别骨峰均值；早期雌、雄激素水平可能低于同性别均值。

5、易发生病理性骨折。

2. 骨质疏松症的治疗

骨质疏松症属于中老年人一种退行性变的病症，治疗一般多采用联合用药的方案，其药物包括： 促进骨矿化剂，钙制剂、维生素D；

骨吸收抑制剂，双磷酸盐、雌性激素或选择性雌性激素受体调节剂、降钙素；骨形成刺激剂，甲状旁腺、氟制剂。

1. 老年性骨质疏松症

可选择钙制剂、维生素 D 和一种骨吸收抑制剂（双膦酸盐尤其是阿伦隣酸钠）的“三联药物”治疗，为目前较为公认的治疗方案。联合应用的疗效协同或加强，对老年人能够降低甚至逆转骨丢失，增加骨密度，降低骨折的危险性。

2. 妇女绝经后骨质疏松

在基础治疗即钙制剂加维生素 D 的基础上，联合雌激素或选择性雌激素受体调节剂治疗，此外，降钙素可用于妇女绝经后骨质疏松的治疗，推荐鲑鱼降钙素，一般一日100U皮下注时或200U鼻吸人。或依降钙素肌内注射用于骨质疏松症所引起的疼痛，一次10U，一周2次，或一次20U，一周1次。

3、原发或继发性骨质疏松

原发性骨质疏松常发生干女性绝经期之后和男性生命后期。而继发性骨质疏松具有特定的原因，尤其应注意原发性甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、肾小管酸中毒等疾病的治疗。对高尿钙继发性甲状腺亢进，可应用氢氯噻嗪一日12.5~25mg治疗，明显减轻尿钙的丢失。对骨质疏松尚可选择双膦酸盐或降钙素，降钙素有止痛作用，可用于骨折或骨骼畸形所引起的慢性疼痛。

3. 肾上腺皮质激素所致的骨质疏松

肾上腺皮质激素可刺激破骨细胞的骨吸收和抑制成骨细胞的骨骼形成。在治疗上可应用双膦酸盐，如氯曲膦酸钠、丙氨膦酸二钠（帕米膦酸钠）、阿伦膦酸钠等，其中阿伦膦酸钠一日10mg，或一次70mg，一周1次。旦发生骨丢失，惟有抗骨吸收药能明显增加骨密度、减少骨折危险性。而补钙和口服维生素 D 400~800IU，仅可减少骨丢失量，不能增加骨量。

四、钙制剂应用注意事项

钙是体内最活跃的元素之一，在组成人体元素中，约占体重的2%。足量钙的摄人对骨生长发育起着重要的作用，钙制剂对维持老龄化影响的皮质骨骨量，使其丢失相对减少有一定作用，作用不及双膦酸盐、雌激素，但优于不补充钙制剂者。

1. 补钙的同时宜补充维生素 D ，维生素 D 是有效吸收钙所必需的。

（2）补钙应选用含钙量高、生物利用度好、制剂溶出度高的药。

(3）钙在体内吸收随着钙的摄人量增加而增加，但达到某一阈值后，摄人量增加，钙的吸收并不同步增加，人体对钙的需要量因年龄、性别、种族的不同而有差异。另在计算给药剂量时洋地应考虑到食物中钙的摄人，我国城市人口平均钙摄人量为一日490mg。对嗜酒者、吸收不良综合征者，一日钙摄人量应为1250mg。

(4）钙制剂与肾上腺皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药合用，会减少钙的吸收，同治疗时也影响异烟肼、四环素的吸收，不宜同服；与铁合用时，可使铁剂的吸收减少。

(5）食物中尤其是蔬菜和水果含有较多的草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐，吸收减少；另食物中的脂肪（脂肪酸）可与钙形成二价的钙皂，也会影响钙的吸收，故应注抑制意与进食错开时间。

(6）补充钙制剂以清晨和睡前各服用一次为佳，如采取一日3次的用法，最好是于餐后1小时服用，以减少食物对钙吸收的影响；若选用含钙量高的制剂如钙尔奇 D ，则宜睡前服用，因为人血钙水平在后半夜及清晨最低，睡前服用可使钙得到更好的利用。

五、维生素 D 及其衍生物应用注意事项

（1）严格控制维生素 D 的剂量，维生素 D 的治疗量与中毒量之间的安全域较窄，着大量誰续应用可发生中毒，一般成人一日5万﹣15万 IU (1.25~3.75mg)，儿童一日2万﹣5万肪(0.5~1.25mg)，连绫数月会发生中毒。中毒的初始症状与血钙增高有关，但婴儿间的个体差鼻较大。

（2）注意与钙制剂的协调，维生素 D 中毒的早期体征与高血钙有关，包括衰弱、疲劳、乏力、头痛、恶心、呕吐与腹泻。高血钙早期肾功能的损害表现为多尿、烦渴、尿浓缩能力降低及蛋白尿。长期高血钙则有可能使钙沉积在软组织中，其中肾的沉积最为明显，可产生肾结石、弥漫性肾钙质沉着或两者兼有。其他部位的钙可能包括血管、心、肺和皮肤。钙从骨中动员出来是造成高血钙的原因，也是造成某些维生素 D 过多症患者局部或全身骨质疏松症的原因。；另外维生素 D 中毒可表现在胎儿，导致非家族性先天性瓣膜上主动脉狭窄。到婴儿期，这种畸形常与高血钙的其他特征同时被发现。母亲的高血钙也可能会抑制新生儿甲状旁腺功能，从而导致低血钙手足搐搦和癫瘋发作。

（3）注意维生素 D 与其他药物的配伍禁忌，活性维生素 D 代谢物与噻唪类利尿剂合用导致高血钙症的危险；肾上腺皮质激素对维生素D有拮抗作用，可减少消化道对钙、磷的吸收。降低血钙的浓度，当治疗由皮质激素所致的骨质疏松时必须定期测定尿钙水平；雌激素可增加钙的吸收，应减少活性维生素D的计量；阿法骨化醇与含镁制剂并用，可导致高镁血症。

总之对骨质疏松症的治疗重在预防因为骨质疏松后发生骨小梁断裂，任何治疗均无法恢复，因此，采取预防措施，阻止骨吸收加速，防止骨组织的穿孔性变化，比发生后再进行治疗的意义更大，节约治疗费用。