生物胶粘堵法内科肺减容术的手术护理要点

生物胶粘堵法内科肺减容术的手术护理要点

张彩虹 王学良 闫尚妮

山西医科大学第一医院 030001

关键词： 胸腔镜 生物胶 肺减容 肺大疱 术中护理

摘要： 胸腔软镜下生物胶粘堵法内科肺减容术是内外科联合治疗肺大疱的新开展手术，通过该手术过程的护理配合，总结其护理配合要点和术中注意事项，旨在为同行或以后的护理工作提供参考。

肺大疱多由于慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等形成^【1】。小的直径可超过1cm，大的可占据半侧胸腔；可单个或多个发生。肺大疱本身无换气功能，却占据了有限的胸内空间 ，并挤压和阻碍了尚有功能肺组织的正常工作，故临床常表现为胸闷、气短，动则加重； 肺大疱破裂可引起自发性气胸 、血气胸等，从而出现严重的呼吸困难 ，也可出现类似心绞痛的胸痛，甚至威胁生命，特别是直径较大、数量较多的肺大疱^【2】。而肺减容术是指通过外科手术的方法去除过度膨胀的肺组织，或内科用微创方法使靶肺组织产生萎陷、不张及瘢痕形成，从而使相对健康的肺组织更有效地进行气体交换，改善呼吸动力学状况和肺功能^【3】。我院内外科联合，行生物胶粘堵肺减容术，成功救治了一例肺气肿合并肺大疱的患者。

1. 病例介绍：

患者，男，77岁。咳嗽、咳痰、气短10余年，加重5月。主因慢性咳嗽、咳痰、活动后气短入院。查体：神志清楚，言语无力，右侧肺呼吸音减弱，左下肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音；CT显示：双肺肺气肿合并肺大泡形成；术前诊断：1、肺气肿，2、肺大泡 3、II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺部疾病急性加重期。因患者高龄，气短明显，活动受限，病情重，需无创呼吸机辅助呼吸，以及可能出现难以预料的各种并发症等下病危通知，经家属同意后拟急诊行全麻下内科肺减容术。

2. 术前检查置管：

术前在CT室行仰卧位和患侧卧位（右侧卧位）的胸部CT检查定位后，于右侧腋中线第七肋间即肺大疱明显位置局部消毒后，用猪尾巴胸腔穿刺管置入肺大疱内，放出部分气体，并给予负压吸引压力为10cmH2O，后在右侧前中腋线第二肋间用同样的管置入胸腔闭式引流，引流胸腔内气体，吸引后再次取仰卧位和健侧卧位（左侧卧位）行胸CT检查，发现患者穿刺的肺大疱仍有部分纹理，多个肺大疱，较大有三个，肺大疱和周围组织没有明显粘连。在置入双管同时，到手术室进行急诊手术。

3 手术

3.1 手术用物准备：摄像机及光源设备、同步辅助显示器及连接导线、胸腔镜基本器械、胸腔镜肺钳或卵圆钳；胸腔软镜；APC氩气刀设备、氩气软喷管；活检钳、0.6G*200CM的穿刺针；生物胶，胸腔引流管等。

3.2 手术过程：全麻双腔插管，患者取左侧卧位；于右侧腋中线第7肋间周围常规消毒、铺单；2%利多卡因局部浸润麻醉后，经胸腔闭式引流管注入600毫升空气建立空间后，于原肺大疱置管处向前旁开2cm处切开皮肤约10mm，钝性分离至壁层胸膜，插入 TORCAR，置入胸腔软镜，可见少量黄色胸水，吸引胸水后，后侧壁胸膜的壁层胸膜与脏层胸膜间有少量粘连带，可见结节样隆起肺大疱，表面少许污秽色色素沉着，部分大疱呈苍白色，无血供，在置管的肺大疱内抽吸气体后，进行疱内注胶（基丙烯酸酯医用胶）20ml，注胶的同时逐渐退出大疱内的置管，麻醉师同步通过双腔通气管进行患侧肺负压吸引，术者并在右侧腋中线第八肋间进行1㎝切口，应用肺活检钳进入胸腔反复按压萎缩的肺大疱，直到局部组织变硬，使肺组织有效减容。同样的方法，对其余两个较大的大疱应用16号的放射粒子穿刺针进行抽气和注胶，分别注胶8ml和6ml，同样应用肺活检钳进行反复的按压，直到局部组织变硬，肺组织有效减容。治疗后，进行双侧肺通气，发现有一处脏层膜漏气，局部用氩气喷管进行局部点烧灼后附胶3ml。再次进行通气后，没有发现漏气，吸引胸水后，观察胸腔和脏层胸膜无异常。术毕，置入26号胸腔引流管行闭式引流，固定管路，缝合切口并局部包扎。

3.3 术中护理配合要点

3.1.1 紧急中须做好安全核查，虽然有两路肺大疱及胸腔闭式引流管，但须跟医生再次确认患侧肺，摆体位时以确保健侧卧位，即患侧在上；如果带入的液路不能满足手术需要，须在健侧手臂建立至少20G的静脉留置针以上的液路，确保药液能及时输入。

3.1.2 影像设备及氩气刀设备布局于患者的背侧，同步显示器及术者位于患者的腹侧，并连接影像设备OUT接口的导线于同步显示器的IN接口上，打开摄像系统，同步显示良好；氩气刀连接到位，功率调节好备用。

3.1.3 由于术者及助手均为内科医生，其外科消毒铺单等操作比较生疏，无菌观 念相对薄弱，巡回护士须及时指导。

3.1.4 准备两路吸引器装置，一路为手术野吸引用，另一路为麻醉师进行同步患侧肺负压吸引使用，以防在注入胶的同时，因一路吸引装置需更换吸引管引起混乱并耽误同步完成。

3.1.5 医用胶是主要的耗材，一个包装只有一支安瓿（1ml），预先做好充分的准备，根据医生要求，巡回护士及时供应50ml、20ml及5ml的注射器于手术台上，以方便洗手护士按医嘱抽取；掰基丙烯酸酯医用胶安瓿前，巡回护士须双人核对，掰时最好戴手套，防止胶水粘附于手上损害皮肤，万一不小心沾到皮肤上，根据说明用松节油或凡士林等涂擦并洗掉。

3.1.6 手术结束，巡回护士妥善固定被放置的胸腔闭式引流管，搬动病人时用止血钳钳夹或专人折好管路后再搬动，病人安置好后及时开放胸腔闭式引流管，并确保引流瓶低于胸腔穿刺平面。

4 小结

4.1 肺气肿患者以内科治疗为主，但对于终末期和肺大疱患者，各种肺减容术的开展为患者提供了有效的治疗方法。肺减容术(LvRS)即通过外科切除的方法，去除少量无功能或功能低下的肺组织，使剩余肺组织的功能得以恢复；支气管镜下肺减容术(BLVR)是根据肺减容原理，通过纤维支气管镜 安置单向活瓣或填充药物阻塞相应肺段或肺段亚支支气管，使膨胀过度的肺组织萎陷，即所谓“内科切除"死腔肺组织，从而达到减容的效果。主要包括支气管镜下腔内单向阀技术 (EBV)、人工支气管旁路术(ABS)、肺减容线圈(LVRC)、生物凝胶支气管封堵(PLVR)和经支气管镜热蒸汽消融(BTVA)等 5 种^【4】。

4.2 生物凝胶支气管封堵(PLVR)原理是用专用快速聚合封闭材料(生物凝胶)，在支气管镜引导下注到靶肺泡组织内，人为的造成肺实质炎症反应及因此继发出现的疤痕修复，从而达到肺减容的目的。雷小婷等^【5】对2O例肺大疱患者，通过 CT定位下经皮肺大疱穿刺引流 ，并注入医用胶使肺大疱消失或者部分消失，达到肺减容、有效缓解了患者临床症状。

4.3 我院内外科联合开展的胸腔软镜下生物胶粘堵法内科肺减容术，手术顺利，术后病人安返病房，缓解了患者的症状。但值得注意的是，应相对固定该手术的配合护士，以便熟悉其配合流程；术中更需要内科医生、麻醉医生、手术室护士默契配合，尤其是在准备注胶前，主刀医生需提前告知相关人员配合的方法，并各自做好准备，以便术者在注胶的同时同步进行患侧肺的气体抽吸，从而达到良好的肺大疱粘连效果。

参考文献：

[1] 蔡柏蔷 ，李龙 芸．协和呼吸病学 [M]．北京 ：中国协和医科大学出版 ，2005：804．

[2] Schipper PH，Meyem BF，BattafaranoI Ll，eta1． Outcomesafterresee· tionofgiantemphysematousbullae[J]．AnnThoracSurg，2004，78 (3)：976-982

[3] 李晓丹,范贤明.支气管镜下肺减容术的研究进展[J]. 广东医学,2015,36(14): 2260-2263.

[4] 吴章宏，欧宗兴. 经支气管镜肺减容术治疗慢性阻塞性肺部疾病的研究进展[J]. 海南医学，2014，25（10）：1478-1481.

[5] 雷小婷, 孟泳, 侯从岭. 肺大泡生物胶粘堵肺减容术的临床疗效分析[J].中国实用医刊 ,2014,41( l4):54-55.

作者简介：

作者简介：张彩虹（1963-），山西交城人，硕士，主任护师，从事手术室护理管理和临床护理工作，工作单位：030001，山西医科大学第一医院；王学良、闫尚妮工作单位同第一作者。