一例脐动脉与外周静脉同步换血患儿的护理

一例脐动脉与外周静脉同步换血患儿的护理

黄思华 1,2 通讯作者：陈东丽 * 李小文 廖宇 王碧华 廖徐莉

1四川大学华西第二医院新生儿科护理单元 /四川大学护理学院； 2四川大学出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川省 成都 610041

【摘要】目的 总结1例脐动脉与外周静脉同步换血患儿的护理，旨在为临床工作中此类新生儿的护理方法提供参考依据。方法 对本科收治的1例新生儿Rh血型不合溶血病行脐动脉与外周静脉同步换血新生儿的临床资料进行回顾性分析。结果 患儿入院后予以光疗、人血白蛋白及丙种球蛋白静脉输注、脐动脉与外周静脉同步换血等处理，住院12天后患儿反应可、计划奶量自行饮入完成，血常规、胆红素等相关检查结果正常，予出院。结论 脐动脉与外周静脉同步换血操作难度较大、风险较高，有效的护理措施可保证换血过程的安全、促进患儿康复。

【关键词】Rh血型；不合溶血病；新生儿；换血

新生儿Rh血型不合溶血病是指母婴间输血错误，胎儿体内的Rh阳性红细胞在通过胎盘使发生失血而进入Rh阴性母体，导致母体产生了Rh阴性血型的抗体，再通过胎盘时破坏胎儿的循环系统，从而导致红细胞遭受破坏^[1]。近年来，新生儿Ｒh血型不合溶血病的患病率逐渐升高，该病发病早且快，具有较高的溶血程度，患儿常诱发胆红素脑病或者高胆红素血症。该病在首次妊娠中发病率较低, 因首次妊娠孕妇体内抗原暴露较少, IgM抗体性也较弱并且分子量较大, 无法通过胎盘, 所以相对比再次妊娠孕妇发病率较低^[2]。而胎次越多，患儿的症状越重，黄疸出现的早且程度重、持续时间长。采用换血治疗是治疗重症患儿的有效方法^[3-4]。目前，临床中通常采用外周动静脉换血疗法，脐动脉联合外周静脉换血较为少见，操作及护理较为困难，因此现将我科2021年7月收治的1例新生儿Rh血型不合溶血病行脐动脉与外周静脉同步换血患儿的情况汇报如下：

1 临床资料

1.1一般资料

患儿，女，2天3小时，因“发现皮肤黄染10+小时”入院。患儿系G4P2，胎龄38周，经剖宫产娩出，出生体重3340g。母亲血型A型RhD阴性，父亲血型不详。脐血/新生儿血型抗体：血型A型RhD阳性，直接抗人免疫球蛋白试验阳性，ABO外血型系统游离抗体阴性，放散试验阳性。诊断为新生儿Rh血型不合溶血病，补充诊断为新生儿重度高胆红素血症、新生儿肺炎等。

1.2 治疗与转归

入院后完善各项检查，并予光疗、人血白蛋白及丙种球蛋白静脉输注、换血等治疗。入院一周后患儿解2次少许暗红色粘液血便，腹部查体及腹部平片无特殊，肠鸣音可，监测肠氧正常，住院12天后患儿反应可，自行饮奶好、四肢肌张力正常，原始反射顺利引出，血常规、胆红素等相关检查结果均正常，予出院，出院一周后门诊随访无异常。

2 换血过程护理

2.1换血前护理

2.1.1护理常规：做好病情观察及生命体征监测，及时关注有无神经系统异常表现。根据医嘱予患儿加强光疗换并禁食、补液，防止患儿因光疗脱水，低血糖及血液黏稠等。遵医嘱于换血前静脉输注白蛋白预防胆红素脑病，静脉输注丙种球蛋白阻断溶血。

2.1.2环境准备：用动态杀菌机对换血房间进行空气消毒；开启辐射保暖台，设置手动模式，加热功率调节在60%左右。

2.1.3用物准备：无菌手套、液体（0.9%NS、5%GS、10%GS）、药物（肝素、镇静剂、呋塞米等）、留置针、采血车、三通管数个、输液器、输血器、利器盒、3台输血泵（两台分别用于输入血浆及红细胞悬液，另一台用于换出血液）、2台输液泵（一台用于补液，另一台用于换出端输注肝素）、太空监护仪一台、换血记录单。急救物品准备：复苏球囊、氧气装置（中心供氧或氧气筒）、吸痰装置、抢救车、插管车。

2.1.4患儿准备：患儿烦躁予以安抚，换血前30分钟遵医嘱予以镇静。该患儿由于外周动脉穿刺置管困难，经家属同意后行脐动脉切开置管建立换血治疗通路，协助外科医生行脐动脉切开置管，并建立3条外周静脉通道（一条用于补液，一条用于换血入端，一条备用）。

2.1.5确定换血的血源选择及换血量：该患儿血型为A型RhD阳性，其母血型为A型RhD阴性，换血量为180ml/kg、该患儿为3.17kg，红细胞与血浆按照2：1比例计算，与血库沟通后、医嘱血源选择为A型RhD阴性新鲜冰冻血浆190ml和A型RhD阴性去白细胞悬浮红细胞380ml。

2.2 换血中护理

与医生双人核对血浆、红细胞正常且与患儿腕带及医嘱信息正确无误。正确连接外周静脉换血入端和脐动脉换血出端，准确记录换血出入量。继续强光疗，禁食，减慢补液速度。做好脐动脉及外周静脉护理，防止堵管、脱管等。做好病情观察及生命体征监测，尤其严密监测血压，换血过程患儿需保持血压平稳。

2.3 换血后护理

拔出脐动脉置管，加压包扎。拔出外周静脉，按压后观察，无出血后消毒即可。密切观察患儿病情变化，生命体征监测及有无换血后不良反应，如NEC、肠穿孔等。将患儿与管床护士进行交班，继续强光疗，加强脐动脉穿刺部位及输液部位的观察。完善换血记录。关闭辐射保暖台，整理用物，消毒设备备用。

3 小结

对于新生儿Rh血型不合溶血病的患儿行脐动脉与外周静脉同步换血，可及时换出抗体和致敏红细胞、减轻溶血；降低血清胆红素浓度，防止胆红素脑病；同时纠正贫血，防止心力衰竭^[5]。行脐动脉置管换血的患儿，特别要警惕NEC及肠穿孔，做好病情观察及生命体征监测十分重要。换血过程中掌握控制血液出入量动态平衡是换血安全的关键，护理人员应严格执行操作规范，严密观察患儿病情变化，给与患儿精细的护理，以保证换血操作的安全，促进患儿康复。

参考文献

[1] 王同显,马保凤,焦淑贤. Rh血型不合新生儿溶血病产前诊断研究进展[J]. 中国输血杂志,2006,19(1):86-88.

[2] 郭莹莹, 霍姿含, 王震,等. 1350例新生儿溶血三项试验的血清学检测分析[J]. 中国免疫学杂志，2016，32（9）：1357-1359．

[3] 阳志勇, 孙涛. 抗体筛查在门诊产科常规检测中预防HDN的应用价值——附1例抗-M引起的新生儿溶血病[J]. 中国免疫学杂志, 2017，33(2)：278-279.

[4].努尔亚·热加甫,杨蛟 & 刘永巧.(2019).新生儿Rh血型不合溶血病178例临床分析. 贵州医药(04),551-553.

[5] 邵肖梅, 叶鸿瑁, 丘小汕. 实用新生儿学. 第5版[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2019: 923-924.

作者简介：黄思华（1995-），女，大专，护师，主要从事新生儿临床护理。